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冠心病社区大规模筛查问卷
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尊敬的居民朋友：
您好！为了提高社区居民的心血管健康水平，做到冠心病早发现、早干预、早治疗，我们特开展此次筛查。本问卷旨在了解您的健康状况和生活方式，所有信息将严格保密，仅用于健康管理和公共卫生服务。请您根据实际情况填写或在工作人员协助下完成。感谢您的配合！
第一部分：知情同意与基础信息
*
1.
知情同意书
本人已了解本次筛查的目的和内容，同意参加本次调查，并配合完成相关检查。
同意
不同意（结束问卷）
*
2.
您的姓名：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
您的年龄：
5.
您的身份证号：（选填，用于建档）
*
6.
您的联系电话：
*
7.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中转
大专
本科及以上
*
8.
婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
第二部分：生活方式与行为习惯
*
9.
吸烟情况：
从不吸烟
过去吸，已戒烟（戒烟时间：____年）
*
吸烟（平均每天约____支）
*
*
10.
饮酒情况：
从不饮酒
偶尔饮酒（每周＜3次）
经常饮酒（每周≥3次，折合白酒/啤酒/红酒约____两/每天）
*
*
11.
饮食习惯：
清淡饮食，荤素均衡
偏油腻/高脂肪（喜食肥肉、油炸）
偏咸（喜食咸菜、酱油重）
偏甜（喜食甜点、含糖饮料）
*
12.
体力活动（每周至少锻炼3次，每次≥30分钟）：
基本不锻炼
偶尔锻炼（1-2次/周）
经常锻炼（≥3次/周）
第三部分：核心症状与风险评估
*
13.
最近3个月内，您是否有以下不适？（可多选）
【多选题】
无任何不适
劳累或情绪激动时感觉胸痛、胸闷（心前区或胸骨后）
胸口疼痛放射至左肩、左臂或后背
感觉心慌、心跳不齐（心悸）
活动后感觉气短、呼吸困难
休息或含服“救心丸”后胸痛可缓解
原因不明的上腹痛、恶心、呕吐（需排除胃病）
*
14.
您是否曾在安静或夜间睡眠时发生胸闷、胸痛，需坐起才能缓解？
是
否
第四部分：既往病史与家族史
既往疾病史（经过医生明确诊断的）：
*
15.
高血压：
是（____年）
*
否
不清楚
*
16.
糖尿病：
是（____年）
*
否
不清楚
*
17.
高血脂症：
是（____年）
*
否
不清楚
*
18.
冠心病：
是（____年）
*
否
*
19.
冠心病类型：
心绞痛
心梗
支架/搭桥术后
*
20.
脑卒中（中风）：
是
否
*
21.
房颤/心律失常：
是
否
*
22.
慢性肾脏病：
是
否
家族史（您的父母、兄弟姐妹是否明确诊断以下疾病）：
*
23.
冠心病/心肌梗死：
有
无
*
24.
高血压：
有
无
*
25.
糖尿病：
有
无
*
26.
脑卒中：
有
无
第五部分：女性专属问题（仅限女性回答）
*
27.
是否绝经？
是（绝经年龄：____岁）
*
否
第六部分：体格检查与现场测量（由工作人员填写）
体格检查：
*
28.
身高：____cm
*
29.
体重：____kg
*
30.
BMI（体重指数）：____kg/m² （计算：体重/身高²）
· 备注：BMI ≥ 24为超重，≥28为肥胖
血压测量：
*
31.
收缩压：____mmHg
*
32.
舒张压：____mmHg
*
33.
心率：____次/分
*
34.
是否建议进一步检查（如心电图、冠脉CTA）？
是
否
*
35.
建议进一步检查的依据是什么？
高危评分
典型症状
既往糖尿病史
其他
*
*
36.
筛查员备注：
该居民符合高危人群特征，已建议转诊/进一步检查。
该居民已完成初步筛查，纳入常规随访管理。
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