体重管理—用户问卷调查:

【基础信息部分】
*
您的姓名：________
*
1.年龄：_____ 岁
*
2. 性别:
男性
女性
*
3. 体型自评（根据下图选择最接近的类型）: 
苹果型（腰围＞臀围）
西瓜型（肚子＞臀围）
香蕉型（肩腰臀接近）
梨型（臀围＞肩宽）
沙漏型（腰细，胸臀接近）
【健康与生活习惯】
*
4.过去6个月体重变化幅度:
基本稳定（±2kg内）
缓慢上升（增加3-5kg）
快速上升（增加＞5kg）
缓慢下降（减少3-5kg）
快速下降（减少＞5kg）
*
5.您的每日平均睡眠时长：______ 
＜6小时
6-7小时
＞7小时
*
6.每日睡眠情况:
入睡困难
易醒
早醒
打鼾
无问题
*
7.压力水平（最近1个月）: 
长期高压
间歇性压力
偶尔压力
几乎无压力
【饮食行为评估】
*
8.每日进餐频率: 
1-2餐
3餐
4-5餐
不规律
*

9.最常吃的3种主食（可多选）：

【最多选择3项】
白米饭/面条
全谷物
薯类
面包糕点
代餐产品
其他（请注明）
*
10.以下哪些情况符合你的饮食习惯（多选）: 【请选择1-4项】
经常吃零食（≥2次/天）
习惯性吃夜宵
吃饭速度很快（＜15分钟/餐）
经常节食后暴食
无上述情况
*
11.运动后身体反应: 
精力充沛
食欲大增
疲劳持续>2小时
无特别感觉
【深度健康筛查】
*
12.是否存在以下状况（多选）:【请选择1-6项】
糖尿病/前期
甲减/甲亢
多囊卵巢综合征
长期便秘（＜3次/周）
胃食管反流
其他（请注明）:
无状况
【专业注释】- 体型判断依据:苹果型需重点控制内脏脂肪，梨型需加强下肢循环 - 饮食问题10题:选择≥2项提示可能存在胰岛素抵抗风险 - 运动反应11题:运动后食欲激增者需调整碳水摄入时序
问卷星提供技术支持
举报