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（后测）三灶社区妇女儿童健康养生评估问卷
录音中...
总分：负值=提升，正值=下降
1.
姓名：
*
2.
年龄：
*
*
3.
性别：
男
女
4.
联系方式：
*
*
5.
居住环境：
自住房
租房
其他
6.
身高：
cm
*
7.
体重：
kg
*
8.
腰围：
cm
*
9.
评估日期：
*
一、身体健康状况
*
10.
您或孩子出现不适症状的次数（如感冒、咳嗽、腹泻、疲劳、头痛、消化不良等）
0次
1~2次
3~4次
5次及以上
*
11.
睡眠质量（成人：入睡难易、夜醒次数；儿童：夜间安睡情况）
良好（入睡快，睡眠深沉，无或极少夜醒）
一般（偶尔入睡困难或夜醒）
差（经常失眠、夜醒频繁或睡眠不足）
*
12.
日常精力与活力（您或孩子白天的精神状态）
很充足（精力充沛，无疲乏感）
充足（偶尔感到疲劳）
一般（经常感到疲乏）
不足（持续精神不振，影响日常活动）
二、自我管理情况
*
13.
四季饮食养生知识
能完整说出四季核心养生原则及代表食物（如春芽、夏瓜、秋梨、冬根茎）
能说出2~3个季节的内容
仅能说出1个季节或记忆模糊
仍然完全说不出来
*
14.
中医药手工技能
能独立完成制作，并能说出每种中药（如桂枝、紫苏、艾叶等）的防感/养生功效
在少量提示下能完成，大致知道功效
需大量帮助才能完成，功效记忆模糊
参与制作但未掌握方法
未参与或完全无法完成
*
15.
季节饮食实践（近一个月，是否根据季节变化调整日常饮食？）
总是调整
经常调整
偶尔调整
从不调整
*
16.
运动与活动情况（近一个月，每周累积运动或儿童户外活动时间）
≥150分钟
120~149分钟
90~119分钟
30~89分钟
＜30分钟
*
17.
饮食健康习惯（近一周，食用高盐、高油、高糖、生冷、辛辣等不健康食物的次数）
0次
1~2次
3~4次
5次及以上
*
18.
健康自我监测习惯（近一个月，是否定期记录自身或孩子的体重、饮食、症状、情绪等信息？）
每天或每周记录
每月记录
每季度或更久记录一次
从不记录
三、家庭照护情况（近一个月）
*
19.
家庭健康照护支持（是否有家庭成员负责健康提醒、饮食安排等？）
有同住者，且能全面支持健康管理
有同住者，但支持有限（如偶尔提醒）
无同住者，但有邻居或朋友可临时协助
无同住者，且无任何健康照护支持
*
20.
家庭饮食照护支持（家人是否协助准备健康饮食、合理搭配食材、控制油盐糖等？）
总是协助
经常协助
偶尔协助
从不协助
*
21.
家庭运动与活动支持（家人是否陪伴您或孩子进行运动、户外活动或手工制作？）
经常陪伴（每周≥3次）
偶尔陪伴（每周1~2次）
从不陪伴
*
22.
家庭疾病照护支持（家人是否协助就医、用药、症状监测、康复护理等？）
完全协助
部分协助（如仅陪同就医）
不协助
四、社会支持网络（近一个月）
*
23.
社区健康资源利用（社区是否提供健康讲座、手工活动、义诊等服务，您是否参加？）
有资源，且经常利用（每月≥2次）
有资源，但不常利用（每月＜2次）
有资源，但从未利用
社区无相关资源
*
24.
亲友健康支持（亲戚朋友是否关心您或孩子的健康状况，并提供建议或帮助？）
非常关心，经常主动询问并提供帮助
一般关心，偶尔提及
较少关心，很少过问
完全不关心
*
25.
医疗资源可及性（到社区卫生站、医院就医是否方便？）
很方便（步行≤15分钟或交通便利）
一般（需乘车但时间不长）
不方便（需长途或转车）
*
26.
其他社会支持（是否有志愿者、社工、邻里互助组织等提供健康相关帮助？）
有，且经常获得帮助
有，但偶尔获得
无
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