调查问卷

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1.
学院
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2.
学号
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3.
专业
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4.
姓名：
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5.
性别
男
女
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6.
出生年月
XX年X月
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7.
民族
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8.
政治面貌
群众
共青团员
中共党员
其他
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9.
家庭经济情况
富裕
小康
一般
困难
特别困难
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10.
婚姻情况
已婚
未婚
*
11.
手机号
*
12.
户口类型
城市
农村
其他
若是其他情况请填写
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13.
籍贯
*
14.
是否调剂志愿
是
否
*
15.
是否自己选择专业
是
否
*
16.
是否做过学生干部
是
否
*
17.
是否是单亲家庭
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18.
宗教信仰
若没有则写无
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19.
是否有过咨询经历
是
否
*
20.
有无精神病史
有
无
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21.
精神疾病史详细描述
若没有填写无
*
22.
有无家族精神病史
有
无
*
23.
家族精神病史详细描述
若没有填写无
*
24.
是否服药
是
否
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25.
你服用药物的名称
若没有填写无
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26.
现在和过往是否存在自伤、自杀、伤人的意念、计划和行动
是
否
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27.
自伤、自杀、伤人的发生时间、意念、计划和行动的详细描述
填写序号，若没有则写无
1. 已经实施自杀 / 伤人行为；正在实施；
2. 明确自杀计划，准备工具，强烈死亡意愿；命令性幻听驱动自杀。
3. 频繁自杀意念，有想法，初步构思计划，但尚未准备工具；
4. 有既往自杀未遂史；严重自伤；
5. 精神症状明显，社会功能严重受损。
6. 有死亡念头，但无具体计划；情绪崩溃，功能明显下降；
7. 有自伤，但没有自杀意图；遭遇重大应激事件。
8. 情绪痛苦，压力大，短暂消极想法，无自杀意念；功能轻度影响。
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28.
进入大学以来，你对目前的学习和生活状态适应得怎么样?有没有让你觉得特别难适应、特别困扰的事情?
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29.
最近一段时间，你有没有经常感到情绪低落、焦虑、烦躁或者提不起精神?这种状态一般会持续多久?
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30.
最近你的睡眠、饮食和日常生活有没有明显变化?比如失眠、早醒、睡很多、吃不下饭或者明显没有精神等。

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31.
如果遇到学习、人际关系或者生活上的困难，你通常会找谁倾诉或寻求帮助?你觉得身边有没有可以支持你的人?
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32.
如果让你给自己目前的大学生活打个分(0一10分)，你会打几分?为什么?最近有没有让你觉得特别难受、难以承受的事情?
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