3.关于养老机构老人和家属调查问卷

1.您的年龄？

A.60-69岁

B.70-79岁

C.80-89岁

D.90岁以上

2.您的性别?

A.男

B.女

3.您的身体状况?

A.完全自理

B.半自理（需部分协助）

C.失能（需全程照料）

D.失智

4.入住养老院时长?

A.半年以内

B.半年-1年

C.1-3年

D.3年以上

5.您当初选择入住这家机构的最主要原因?

6. 您觉得您住的房间怎么样?（通风、采光、隐私）

A. 非常舒服

B. 还可以，比较满意

C. 一般，过得去

D. 不太满意（太小/有异味等）

7. 您觉得护理员（护工）在帮助您洗澡、穿衣、上厕所时，态度好吗?

8. 您平时按下呼叫铃后，护理员大概多久能到身边?

A. 2分钟以内很快

B. 5分钟左右

C. 10分钟左右，有时要等

D. 按了也没人理，要喊

9. 您觉得这里的伙食饭菜怎么样?

A. 很好吃，软硬合适

B. 还可以，能吃饱

C. 一般，不太变花样

D. 不好吃，太硬/太咸/太淡

10. 您觉得机构内的卫生状况（房间打扫、厕所无异味、床单更换）怎么样?

A. 很干净卫生

B. 比较干净

C. 偶尔有异味/不干净

D. 卫生较差

11. 您在机构里生病或不舒服时，看病拿药方便吗?

A. 很方便，院内有医生护士

B. 还算方便，有人帮忙取药/陪同就医

C. 不太方便，得等家属来带

D. 非常不方便

12. 您觉得这里的医生或护士平时对您关心询问多吗?

A. 经常来查房问情况

B. 偶尔来问

C. 只有生病才来

D. 几乎不主动问

13. 机构平时组织的量血压、测血糖等健康检查您满意吗?

A. 非常满意，很规律

B. 满意

C. 不满意，次数太少

D. 没有这项服务

14. 您在这里摔倒过吗?或者害怕摔倒吗?

A. 没摔倒过，地面防滑很好，不担心

B. 没摔倒过，但心里还是怕摔倒

C. 摔倒过/看到别人摔倒过，地面滑/没人扶

15. 您觉得机构里平时热不热闹?有没有孤单的感觉?

A. 挺热闹的，朋友多，不孤单

B. 一般，偶尔有点闷

C. 很孤单，想回家

16. 您对机构组织的唱歌、做操、手工、看电影等活动满意吗?

A. 很满意，活动丰富

B. 满意，偶尔参加

C. 不满意，活动太少或我不感兴趣

D. 我没能力参加（动不了）

17. 您的子女或亲属大概多久来看您一次?

A. 每天或隔天来

B. 每周至少一次

C. 半个月或一个月一次

D. 更长时间或很少来

18. 当您心情不好或想家时，您通常会找谁倾诉?

A. 同屋/隔壁的老人朋友

B. 护理员或社工

C. 打电话给子女

D. 没人说，自己忍着

19. 总的来说，您给这家养老院打多少分?（1-10分）

A. 9-10分（非常满意）

B. 7-8分（满意）

C. 5-6分（及格）

D. 5分以下（不满意）

20. 开放题:您在这里生活，最希望院里改进或增加的一样东西（或一项服务）是什么?

21.您目前被医生诊断患有以下哪些慢性疾病?（可多选）【多选题】

22.您每天需要服用的药物（包括西药和中成药）大概有多少种?

A.1-2种

B.3-4种

C.5-7种

D.8种及以上

23.您的药品主要由谁提供和管理?

A.子女或家属提供，养老院工作人员协助服用

B.养老院医务室统一采购、储存和分发

C.自己保管和服用

24.在过去一周里，您是否有过忘记服药的情况?

A.从未忘记

B.偶尔忘记（1-2次）

C.经常忘记（3次及以上）

25.当您感觉身体好转时，是否会自行减少药量或停药?

A.会

B.不会

C.有时会

26.当您感觉身体不适时，是否会自行增加药量?

A.会

B.不会

C.有时会

27.您是否曾因为担心药物副作用而自行停药或减量?

A.是

B,否

28.您是否同时服用过保健品、中药偏方或从非医院渠道购买的药品?

A.是（请注明大致种类:[____]）

B.否

29.您是否清楚自己服用的每种药是治疗什么疾病的?

A.全部清楚

B.大部分清楚

C.小部分清楚

D.完全不清楚

30.您是否了解自己所服药物的主要副作用?

A.了解

B.了解一点

C.完全不了解

31.您认为按时按量服药对控制病情重要吗?

A.非常重要

B.比较重要

C.一般

D.不重要

32.您在阅读药品说明书时，遇到的主要困难是什么?（可多选）【多选题】

A.字太小，看不清

B.内容太专业，看不懂

C.没有困难

D.从不看说明书

33.您通常通过什么途径获取用药知识?（可多选）【多选题】

34.您希望养老院能提供哪些用药相关的帮助?（可多选）【多选题】

A.定期有药师来讲解药物知识

B.帮忙整理和检查家里的备用药

C.提供更详细的用药指导单

D.协助监督每日服药情况

E.目前没有特别的需求

35.您更倾向于哪种形式的用药教育?

A.一对一的当面讲解

B.小范围的集体讲座

C.观看通俗易懂的短视频

D.发放图文并茂的宣传册

36.请问您对常见的养老诈骗手段（如保健品诈骗、冒充公检法、以房养老骗局、中奖诈骗等）及其防范方法的了解程度如何?

A.非常了解（能清楚识别多种诈骗手段，也知道如何应对）

B,比较了解（知道几种常见骗局，但有些复杂情况可能拿不准）一般（听说过一些，但具体怎么防范不太清楚）

C.不太了解（只知道“不要随便转账”，其他不太明白）

D.完全不了解（没听说过这些，也不知道怎么防骗）

37.:请问您本人或身边认识的老人，在过去一年内是否遇到过以下可疑情况（如可疑电话/短信/上门推销）?是否因此遭受过经济损失?（请选择最符合的一项）

A.从未遇到过

B.遇到过，但没有上当受骗

C.遇到过，并且已经上当受骗（造成了经济损失）

D.遇到过，但无法确定是否被骗

E.不愿意回答

38.:如果您怀疑自己或身边的老人正在遭遇诈骗，您最有可能第一时间向谁求助?（请选择最主要的一项）

A.机构工作人员（如护理员、管理人员）

B.家属（子女、亲属）

C.拨打110报警

D.银行或金融机构（如柜台人员、客服）

E.自行处理（不与任何人联系）

F.不愿意说

G其他（请注明）

39:您是否在近一年内参加过由机构、社区或政府部门组织的反诈普法活动?

A.参加过

B.未参加过

C.不清楚/记不得

40:若参加过，活动的主要形式是什么?（可多选）【多选题】

A.专题讲座（有民警/律师/反诈专家讲解）

B.发放宣传单、宣传手册、反诈折页

C.观看反诈视频、普法广播或警示教育片

D.情景模拟/防骗小剧场（如真实案例演绎）

E.有奖问答、反诈知识竞赛

F.机构工作人员一对一或小组口头提醒讲解

G.微信群/公众号推送反诈文章或短视频（家人或工作人员协助）

H.张贴海报、展板、悬挂反诈标语

I.其他（请注明）