各位家长
请认真完成此表

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*
1.
姓名
*
2.
是否会游泳
是
否
*
3.
是否有野泳习惯
是
否
*
4.
是否居住在水域附近
是
否
*
5.
是否留守儿童（爸爸妈妈一年内都不在家）
是
否
*
6.
是否单亲家庭（爸爸或妈妈去世）
是
否
*
7.
是否属于低保
是
否
*
8.
是否是重组家庭
是
否
*
11.
是否只有异性照护儿童
是
否
*
12.
是否是独居未成年
是
否
*
13.
心理是否有较大问题（如实填写）
是
否
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