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基于医院HIS现有评估量表的 ICF导向胃肠肿瘤预康复筛查与管理方案
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*
1.
患者姓名
*
2.
患者住院号
*
3.
患者评估时间点
入院评估
术前评估
术后评估
*
4.
患者性别
男
女
*
5.
患者出生日期
*
6.
患者年龄
*
7.
患者身高
*
8.
患者体重
*
9.
患者BMI
*
10.
患者职业
*
11.
入院诊断结果+日期
*
12.
入院诊断肿瘤部位
【
最少
选择1项】
胃
食管和胃结合处
结肠
小肠
直肠
其他
*
13.
患者合并疾病：
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
慢性肺部疾病
脑血管疾病
肾脏疾病
肺部转移
肝部转移
其他
无
*
14.
术前cTNM+日期
*
15.
术后pTNM+日期
*
16.
手术类型
*
17.
入院评估筛查日期
*
18.
预计手术日期
*
19.
实际手术日期
20.
术前NRS-2002总分：
*
*
21.
术前营养风险
无（NRS-2002＜3分）
有（NRS-2002≥3分）
22.
术前PHQ-9抑郁症筛查量表评分：
分级：
*
23.
术前广泛性焦虑自评量表（GAD-7）评分：
分级：
*
24.
术前短暂的身体活动能量（SPPB）评分：
*
25.
术前衰弱评估量表（FRALL）总分
分级：
*
*
26.
术前ADL评分
*
27.
术前ADL等级
独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
28.
术后NRS-2002评分：
分级：
*
*
29.
术后营养风险
无（NRS-2002＜3分）
有（NRS-2002≥3分）
30.
术后PHQ-9抑郁症筛查量表评分：
分级：
*
31.
术后广泛性焦虑自评量表（GAD-7）评分：
分级：
*
32.
术后短暂的身体活动能量（SPPB）评分：
*
33.
术后衰弱评估量表（FRALL）总分：
分级：
*
*
34.
术后ADL评分
*
35.
术后ADL等级
独立
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
36.
术后住院天数：
天
首次下床活动时间：术后
小时
首次排气时间：术后
小时
首次经口进食时间：术后
小时
*
*
37.
术后是否出现并发症
是
否
*
38.
术后并发症名称
*
39.
主要照护者与患者关系
【多选题】
子女
夫妻
姐妹
兄弟
父子
母子
护理人员
*
40.
患者医保类型
城镇职工基本医疗保险（职工医保）
城乡居民基本医疗保险（居民医保）
新型农村合作医疗
其他
*
41.
医保是否异地
是
否
*
42.
总花费
*
43.
责任护士
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基于医院HIS现有评估量表的 ICF导向胃肠肿瘤预康复筛查与管理方案
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