三伏调理陪伴营问卷调查

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1.
您的微信名:
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2.
您的年龄:
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3.
您的性别:
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4.
您的职业:
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5.

请对您的三餐情况进行描述。(请对这些方面进行描述,三餐是否规律,饮食搭配是否均衡,口味是清淡还是厚重、是否吃冷饮、零食,有没有不吃早饭、暴饮暴食的情况等)

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6.

请对您的作息、睡眠情况进行描述。(请对起床时间、睡觉时间,午休时长,睡眠质量,有没有半夜醒的情况,如果有,是几点醒?等情况进行说明)

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7.

请对您的大便情况进行描述。(排便时间、排便时长、大便形态、排便难易程度等情况进行说明)

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8.

请对您的月经情况进行说明。(月经周期、是否推后或提前,颜色、量的多少,是否经期前有乳房胀痛等情况)男士请填无

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9.

请对您的情绪情况进行说明。(平时有没有纠结、焦虑、愤怒等情况,可以说明压力来源等情况)


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10.

请对您身体的其他情况进行说明。(前面几题没有提到的)

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11.

请对您的病史、手术史进行描述。(基础病如高血压、 高血脂、高尿酸、糖尿病等,以及手术史,尽量写出来)

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12.
写出您的调理诉求:
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13.
舌底图片:
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14.

请上传您的舌苔照片,舌面、舌底各一张,要高清,请参考拍照要求。

正面:

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