妊娠期恶心呕吐的调查问卷

亲爱的准妈妈：

       您好！怀孕是一段充满喜悦与期待的奇妙旅程，但同时也可能伴随着一些不适，比如妊娠期恶心呕吐，这是许多准妈妈在孕期都会面临的常见问题。我们发起这次调查问卷，是希望能深入了解您在孕期经历恶心呕吐的具体情况。您填写的每一项内容对于我们有着非常重要的意义，通过收集和分析这些信息，我们能够进一步把握妊娠期恶心呕吐的特点，进而总结临床经验，以便为您和其他孕妈妈们提供更贴心、更个性化的孕期关怀和建议。请您放心，我们会严格保护您的隐私。问卷采用匿名形式，您填写的所有信息都将被妥善保存，仅用于本次医学研究，绝不会泄露给任何无关的第三方。此次问卷的填写大约需要5-10分钟。

       在填写问卷的过程中，请您尽量根据实际情况进行回答。如果您在过去一段时间内有妊娠期恶心呕吐的经历，回忆的时间范围可以重点放在最近几周，这样能保证信息的准确性。要是遇到一些不太确定的问题，您可以凭借自己的大致印象填写。感谢您的支持与配合！

                                                                                                                                      ——广东省妇幼保健院越秀产科
一、基本信息
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1.这是您第——次怀孕
*
2.目前您怀孕——周
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3.您的身高是——cm
*
4.您孕前的体重是——Kg
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5.您目前的体重是——Kg
*
6.您孕前会时常出现恶心呕吐吗?
A.是
B.否
二、PUQE评估表（妊娠期恶心呕吐专项量化评分）
请根据您的实际情况进行填写。
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1.过去24小时内感到恶心或胃部不适的时间有多长?
A.无
B. ≤1小时
C. 2-3小时
D. 4-6小时
E. >6小时
*
2.过去24小时内有无呕吐及次数?
A.无
B.1-2次
C.3-4次
D.5-6次
E.≥7次
*
3.过去24小时内有多少次作呕或干呕而没有吐出任何东西?
A.无
B.1-2次
C.3-4次
D.5-6次
E.≥7次
三、HELP评估表（妊娠剧吐水平预测）
请根据您的实际情况进行填写。
*
1.您绝大多数时间的恶心程度
A.0
B.1（轻度）
C.2
D.3（中度）
E.4
F.5（重度）
*
2.您每天平均的呕吐频率
A.0次
B.1-2次
C.3-5次
D.6-8次
E.9-12次
F.≥13次
*
3.您每天平均的作呕、干呕次数
A.0次
B.1-2次
C.3-5次
D.6-8次
E.9-12次
F.≥13次
*
4.相比于治疗之前，您小便/排尿情况
A.相同
B.由于静脉补液，次数增多或颜色变浅
C. 次数稍微减少，颜色正常
D. 8小时1次或颜色稍微变深
E. 少于8小时1次或变深
F. 很少，颜色深或血性，或有臭味
*
5.您服药后1小时或不服药情况下进食/饮水后1小时的恶心呕吐严重程度
A.0或无需服药
B.1（轻度）
C.2
D.3（中度）
E.4
F.5(重度)
*
6.由于生病，您平均多少小时不能工作/在家
A.0小时
B.1-2小时（轻度减少）
C.3-4小时（部分时间能工作）
D.5-7小时（仅能做少量工作）
E.8-10小时（不能照顾家庭）
F.11小时以上（不能照顾自己）
*
7.您应对恶心呕吐和作呕的身体状况
A．正常
B.累但情绪正常
C. 比正常差一点
D. 能耐受但困难
E.烦躁，情绪化，感情化
F.很差，易激惹、抑郁
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8.您进食/饮水的总量（一般水杯/大杯=2杯/500ml）
A.相同，无体重下降
B. 三餐和6杯以上的水
C. 大约两餐和一些水
D. 一餐和少量，或仅液体或仅食物
E. 非常少，不到一餐/少量水，或频繁静脉补液
F. 不能进食饮水，或每天补液
*
9.您对治疗恶心呕吐的药物可保持低剂量或耐受
A.停药
B.总是
C.基本上
D.有时
E.很少
F.从没有
*
10.与上周相比您症状变化
A.很好
B.好
C.相似
D.糟糕
E.更糟糕
F.特别糟
*
11.过去7天您的体重减少了
A.0%
B.1%
C.2%
D.3%
E.4%
F.≥5%
*
12.您处方中用于治疗恶心呕吐处方药的种类
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
F.≥5
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