消化内镜中心

*
1.
门诊/住院/无
*
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
身高(m)
*
6.
体重(kg)
*
7.
居住地
城市
农村
*
8.
医疗保障类型
职工医保
居民医保
商业医保
自费
其他
*
9.
职业状态
在职
退休
无业
其他
*
10.
家庭人均月收入
≤3300元
3301~8000元
≥8001元
*
11.

一级亲属是否患有食管癌、胃癌、结直肠癌

是(具体说明)
否
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12.

消化道症状史

【多选题】
近一年有便血/黑便
近一年吞咽困难/异物感
近一年上腹疼痛
近一年慢性便秘或腹泻
无
其他
*
13.

既往病史

【多选题】
幽门螺杆菌感染史
慢性萎缩性胃炎/肠上皮化生
胃/食管/肠道息肉史
炎症性肠病史
慢性胆囊炎/胆囊切除史
无
*
14.

生活方式

【多选题】
吸烟(一天多少支)
饮酒(一天多少两)
饮食(喜食烫食、经常食用腌制食品)
以上全无
*
15.

健康信息主要来源:

【多选题】
医生告知
医院宣传
网络搜索(具体说明)
短视频
电视
电视亲友告知
其他
*
16.

近半年内主动搜索消化道癌症预防信息的频率:从不、偶尔、经常、频繁

从不
偶尔
经常
频繁
*
17.

是否曾因信息过多而感到“不知道该听谁的”

是
否
*
18.

过去是否完成过医生建议的胃镜/肠镜检查”或“未来一年内是否计划接受筛查

是
否
*
19.

获取关于我的健康信息总会让我感到焦虑

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
20.

获取关于我的健康信息总会让我感到恐惧

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
21.

获取关于我的健康信息总会让我感到后悔

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
22.

获取关于我的健康信息总会让我感到担心

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
23.

获取关于我的健康信息总会改变我对自己健康的观念

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
24.

获取关于我的健康信息总会改变我对自己健康的态度

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
25.

获取关于我的健康信息总会动摇我对自己健康的信念

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
26.

获取关于我的健康信息总会需要我做一些我不愿意做的行动

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
27.

获取关于我的健康信息总会需要我做一些很难改变的习惯

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
28.

获取关于我的健康信息总会需要我做一些我不想做的检查

很不同意
不同意
一般
同意
非常同意
*
29.

关于如何管理疾病的建议太多,我不知道该遵循哪一个

完全不同意
不同意
同意
非常同意
*
30.

我没有足够的时间做到完全按照推荐意见去管理疾病

完全不同意
不同意
同意
非常同意
*
31.

我甚至已经到了不在乎听到有关疾病的新信息的地步

完全不同意
不同意
同意
非常同意
*
32.

我觉得没有人能做到完全按照推荐意见来管理疾病

完全不同意
不同意
同意
非常同意
*
33.

一段时间后,有关疾病的信息听起来好像都一样

完全不同意
不同意
同意
非常同意
*
34.

我会很快忘记听到的大部分疾病信息

完全不同意
不同意
同意
非常同意
*
35.

我听到或看到的大部分关于疾病的信息似乎都很牵强

完全不同意
不同意
同意
非常同意
*
36.

我感觉我接收的疾病信息太多了,超出了我想了解的内容

完全不同意
不同意
同意
非常同意
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