母婴分离产妇入组调查

知情同意书

致亲爱的新妈妈:

恭喜您成为母亲!我是万悦,本院护理部研究生,诚挚邀请您参与"母婴分离初产妇出院准备度"研究。

本研究的目的是:了解母婴分离情况下初产妇的出院准备情况,验证出院准备支持方案的有效性,为新妈妈提供更好的护理支持。

本研究将参与者随机分为两组:干预组:接受出院准备支持指导;对照组:接受常规护理。

重要说明

  • 研究过程对您和宝宝的健康无任何不良影响
  • 需要填写4次问卷(产后当天、产妇出院当天、产后2周、产后42天)
  • 对照组的妈妈们请放心:研究结束后(产后42天),我们会向您提供完整的出院准备支持资料,确保您获得同等的护理指导

本次调查完全自愿,答案无对错之分,请您根据真实情况及感受填写问卷。如果您对本研究有任何疑问,可以当面询问研究者本人。此外,您在研究中有随时退出的权利。我们承诺尊重您的决定,保护您的隐私,确保所有参与者最终都能获得研究成果的益处。最后,真诚感谢能够得到您的支持与帮助!

受试者声明

我已阅读并理解研究信息,并且同意参与本项研究。

*
1.
我知情并同意参与本问卷调查
同意
不同意
*
2.
我的姓名
*
3.
我的年龄(岁)
*
4.
民族
汉族
回族
维吾尔族
蒙古族
其他
*
5.
有无宗教信仰
佛教
基督教
伊斯兰教
道教
其他
*
6.
您的最高学历是
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士研究生
博士研究生
*
7.

您家庭的人均月收入大约是?

≤5000元
5001-10000元
10001-15000元
>15000元
*
8.
居住地
城市
城镇
农村
*
9.
居住地到医院距离(多少千米)
*
10.
职业情况
事业单位
国企
外企
自由职业
私企
待业
*
11.

医疗费用支付方式

职工医保
居民医保
新农合
全自费
其他
*
12.
是否为计划妊娠
*
13.
此次怀孕方式
自然怀孕
辅助生殖
*
14.

产后42天内主要照顾者

父母
公婆
月嫂
月子会所
夫妻自行打理
其他
*
15.
是否雇佣月嫂
*
16.

是否参与过孕妇学校学习

*
17.

是否有意愿母乳喂养

爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)
*
18.
我能够笑起来和看到事物有趣的一面
A、同以前一样
B、没有以前那么多
C、肯定比以前少
D、完全不能
*
19.
我期待着享受生活
A、同以前一样
B、没有以前那么多
C、肯定比以前少
D、完全不能
*
20.
当事情出错时,我会不必要地责备自己
A、不,一点也没有
B、不,不经常这样
C、是的,有时会这样
D、是的,大部分时候会这样
*
21.
我无缘无故的感到焦虑和担心
A、不、一点也没有
B、极少这样
C、是,有时候这样
D、是,经常这样
*
22.
我无缘无故感到害怕和惊慌
A、一点也没有
B、不经常这样
C、是的,有时候这样
D、是的,相当多时候这样
*
23.
很多事情冲着我来,使我透不过气
A、不,我能像平时那样应对很好
B、不,大部时候我都能应对很好
C、是的,有时候我不能像往常一样应对
D、是的,大部分时间我根本无法应对
*
24.
我很不开心,以至难以入睡
A、不,一点也没有
B、不经常这样
C、是的,有时候这样
D、是的,大部分时候这样
*
25.
我感到难过和悲伤
A、不,一点也没有
B、不经常这样
C、是的,有时候这样
D、是的,大部分时候这样
*
26.
我很不开心一直在哭
A、一点也没有
B、不经常这样
C、是的,经常这样
D、是的,大部分时间这样
*
27.
我想过要伤害自己
A、一点也没有
B、几乎不这样
C、有时候这样
D、是的,经常这样
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