农村老年人内在能力调查

性别:

男

女

年龄:岁*

身高:m 干体重:kg *

民族:*

文化程度:

小学及以下

初中

高中或中专

大专及以上

婚姻状况:

已婚

未婚/离异/丧偶

居住方式:

与人同居

独居

医保类型:

职工医保

居民医保

商业保险

无

家庭人均月收入:

＜1000

1000-2999

3000-4999

＞5000

饮酒情况:

是

否

戒酒

吸烟情况:

是

否

戒烟

在过去12个月内，您是否发生过跌倒？【多选题】

从未跌倒

跌倒1次

跌倒2次及以上

每天需要服用多少种药物?

不服药

1–2种

3–4种

5种及以上

您的视力是否有下降且影响日常生活?（若戴眼镜，则以佩戴时为准）

是

否

您的听力是否有下降且影响日常生活?（若佩戴助听器，则以佩戴时为准）

是

否

过去3个月有食欲减退、消化不良、咀嚼吞咽困难等

食欲严重减退

食欲轻度减退

无这些症状

过去3个月体重变化情况

体重下降 >3 kg

不知道

体重下降 1–3 kg

体重没有下降

活动能力

需长期卧床或轮椅

可下床或离开轮椅进行室内轻度活动，不能外出

可以外出活动

过去3个月是否有急性疾病或应激事件

是

否

精神心理问题

严重痴呆或抑郁

轻度痴呆

无精神心理问题

小腿围CM

走四米所需时间（秒)

三词记忆（不计分）:调查员对受试者说出3个词，请受试者重复并记住，稍后将要求回忆。统一使用词:苹果、桌子、钱。

（先对老人说出苹果、桌子、钱，让他记忆再进行画钟实验）画钟试验:请受试者画一个时钟，标出所有数字，并把指针画在11点10分。（由调查员判断）

正常

异常

三词回忆:请说出刚才记住的三个词。（由调查员根据回忆数量选择）

一个也没记住

记住1个

记住2个

记住3个

您对生活基本满意吗?

是

否

您是否放弃了许多活动和兴趣?

是

否

您是否觉得生活空虚?

是

否

您是否经常感到无聊?

是

否

您大多数时间心情好吗?

是

否

您是否担心将来会有不好的事情发生?

是

否

您是否大部分时间感到快乐?

是

否

您是否常感到无助?

是

否

您是否更喜欢待在家里而不愿外出?

是

否

您是否觉得记忆力比别人差?

是

否

您觉得现在活着很美好吗?

是

否

您是否感到现在的生活没有价值?

是

否

您是否精力充沛?

是

否

您是否感到没有希望?

是

否

您是否觉得大多数人比您强?

是

否

使用电话

独立

需帮助/不能

购物

独立

需帮助/不能

做饭

独立

需帮助/不能

做家务

独立

需帮助/不能

洗衣

独立

需帮助/不能

交通出行

独立

需帮助/不能

服药管理

独立

需帮助/不能

财务管理

独立

需帮助/不能

您是否规律锻炼?

是

否

您目前是否仍从事劳动或工作?

是

否

您的牙齿状况如何?

部分义齿

全口义齿

无义齿