乡村养老领域社会组织妇联共创项目参与意向表
问卷说明
尊敬的社会组织负责人，为了解贵组织需求、精准匹配资源与课程，烦请拨冗填写本表。区妇联将审核推荐。请于共创会前线上提交，纸质版现场备查。感谢支持！
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乡村养老领域社会组织妇联共创项目参与意向表
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一、基本信息
*
1.注册地址及主要服务区域
浦东新区
闵行区
宝山区
嘉定区
金山区
松江区
青浦区
奉贤区
崇明区
其他:
*
2.联系人:
*
3.手机号:
*
4.社会组织名称
*
5.成立时间
*
6.是否建立妇联组织
是，所在地街镇妇联:
否
*
7.从事乡村养老服务起始时间
*
8.主要服务类型
日间照料
助餐服务
助浴服务
健康管理
精神慰藉
文体活动
其他:
*
9.目前服务覆盖村/社区数量（个）
二、社区组织负责人信息
*
1.姓名
*
2.性别
*
3.出生年月
*
4.单位职务
*
5.手机号码
*
6.妇联职务
妇联主席
妇联副主席
妇联执委
无
其他:
三、参与意向
*
1.当前开展乡村养老服务面临的主要困难或问题（简要描述，50字以内）
*
2.希望在本项目中获得的支持或解决的问题 （简要描述，50字以内）
*
3.如有初步设想或方案，请简要说明
说明:本表由意向参与共创项目的社会组织负责人填写。请于共创会前完成填写，现场提交纸质版。
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乡村养老领域社会组织妇联共创项目参与意向表
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