领业医药-药品不良反应反馈

此问卷为杭州领业医药科技有限公司（以下称‘领业医药’）药物警戒部获知本司药品不良反应的重要途经，请咨询者或投诉者真实、完整、准确的填写下方信息，请您保留有效联系方式，领业医药-药物警戒部将于获知之日起7个工作日内处理您的反馈并向您随访。

我司将严格保密报告者和患者的个人信息和医学资料，不会用于任何商业用途，除监管部门或法律法规要求外，不会将您的信息披露给任何第三方，请您知悉。

感谢您阅读此内容。
报告者信息
报告者基本信息
*
姓名：
身份（如患者家属/医生/护士）：
联系方式（电话/邮箱均可）： 
患者信息
患者基本信息
姓名：
性别（男/女/模糊项）：
年龄：
出生日期：
*
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患者原患疾病为：
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患者是否存在以下情况：【多选题】
家族病史
过敏史
吸烟史
饮酒史
其它
怀疑药品
*
怀疑药品信息【多选题】
【舒时宁】利丙双卡因乳膏
【弗华定】阿戈美拉汀片
【舒时宁/小快客】地奈德软膏
其它
规格：    批号*
用药时间段
用药开始时间（年/月/日/时）
用药结束时间（年/月/日/时）
*
用药方式
单次剂量（如10mg/1片/5mg等）
用药频次（X日X次/X周X次等）
用药途经（涂抹外搽/口服/静脉注射等）
*
不良反应事件信息
*
不良反应名称（示例：恶心、呕吐、皮疹、瘙痒）
不良反应发生时段
不良反应开始时间：
不良反应结束时间：
*
*
不良反应转归【多选题】
痊愈
痊愈有后移症
好转
未好转
死亡
不详
*
不良反应时间过程描述：（包括症状、体征、临床检查及治疗情况等）
*
请简要描述您的意见、建议或诉求：
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