广西钦州市中老年人健康管理需求调查问卷（24题）

一、基本信息（5题）
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1. 您的年龄：
A.45-54岁
B.55-64岁
C.65-74岁
D.75岁及以上
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2. 您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
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3. 您的月均收入：
A.2000元及以下
B.2001-4000元
C.4001-6000元
D.6000元以上
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4. 您的健康状况：
A.健康
B.一般
C.患有慢病
D.患有气候敏感疾病
二、健康需求情况（9题）
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5.你是否需要健康管理服务：
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.完全不需要
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6. 您是否需要慢病管理服务（高血压、糖尿病等）：
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.完全不需要
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7. 您是否需要气候敏感疾病管理（哮喘、鼻炎、湿疹等）：
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.完全不需要
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8. 您是否需要康复训练服务（关节康复、运动康复等）：
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.完全不需要
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9. 您是否需要上门护理/康复服务：
A.非常需要
B.需要
C.一般
D.不需要
E.完全不需要
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10. 您最需要的健康服务类型是（可多选）：【多选题】
A.免费体检
B.健康宣教
C.慢病随访
D.康复服务
E.上门护理
F.气候病防控
G.其他
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11. 您获取健康知识的主要渠道是（可多选）：【多选题】
A.社区宣传
B.医护人员
C.电视/广播
D.手机网络
E.家人朋友
F.其他
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12. 您对沿海高湿、高盐雾环境影响健康的了解程度：
A.非常了解
B.比较了解
C.一般
D.不太了解
E.完全不了解
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13. 您是否希望接受海洋气候相关健康防护指导：
A.非常希望
B.希望
C.一般
D.不希望
E.完全不希望
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14. 您能接受的健康服务等待时间：
A.10分钟内
B.10-30分钟
C.30-60分钟
D.1小时以上
三、服务利用与供给（5题）
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15. 您近1年使用社区公共卫生免费服务的频率：
A.每月1次以上
B.每季度1次
C.听说未使用过
D.从未使用
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16. 您是否使用过有偿健康管理服务（康复、体检套餐等）：
A.经常使用
B.偶尔使用
C.听说过未使用
D.从未听说
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17. 您首选的健康服务机构是：
A.社区社康中心
B.街道卫生服务中心
C.私立诊所
D.大型医院
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18. 您认为家附近健康服务机构的便捷程度：
A.非常便捷
B.比较便捷
C.一般
D.不便捷
E.非常不便捷
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19.您认为家附近的健康服务机构的数量：
A.很多
B.较多
C.一般
D.较少
E.很少
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20. 您对当前社区健康服务的满意度：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
四、价格与匹配意愿（5题）
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21. 您能接受的有偿健康服务月均费用：
A.50元及以下
B.51-100元
C.101-200元
D.200元以上
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22. 您选择健康服务最看重的因素（可多选）：【多选题】
A.价格低
B.距离近
C.效果好
D.口碑好
E.服务全
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23. 您认为当前健康服务供需不匹配的主要原因（可多选）：【多选题】
A.价格过高
B.距离太远
C.知晓度低
D.质量一般
E.种类不足
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24. 您是否支持公共卫生+有偿服务结合的健康管理模式：
A.非常支持
B.支持
C.一般
D.不支持
E.完全不支持
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