官塘社区60岁以上居民接种新冠疫苗调查问卷

现需对官塘社区60周岁以上居民接种新冠疫苗意愿进行摸底调查，请官塘社区60周岁以上有意愿接种新冠疫苗的居民，如实填写以下问卷。（注：老年人如无智能手机，亲属可代为登记）
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姓名
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性别
男
女
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出生日期（年  月  日）
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身份证号码
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联系电话
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居住地址
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紧急联系人
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紧急联系人电话
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疾病史
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过敏史
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健康状况评估
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