生活质量简表 (SF-36)

*
1.
整体来说，您的健康状况是：
非常好
很好
好
一般
差
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2.
跟一年前比较，您现在的健康状况是：
比一年前好得多
比一年前好一些
无大变化
比一年前差一些
比一年前差得多
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3.
您目前的健康状况有没有约束您进行以下日常活动？
非常限制少许限制完全不受限制
a 重体力活动，如跑步、举重物、参加剧烈运动等
a 重体力活动，如跑步、举重物、参加剧烈运动等
b 适度活动，如扫地、拖地板、散步、打太极拳等
b 适度活动，如扫地、拖地板、散步、打太极拳等
c 提举日用品，如买菜、购物等
c 提举日用品，如买菜、购物等
d 上多层楼梯
d 上多层楼梯
e 上一层楼梯
e 上一层楼梯
f 弯腰、屈膝、俯身
f 弯腰、屈膝、俯身
g 步行1500米以上的路程
g 步行1500米以上的路程
h 步行1000米的路程
h 步行1000米的路程
i 步行100米的路程
i 步行100米的路程
j 自己洗澡、穿衣
j 自己洗澡、穿衣
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4.
在过去四周里，您是否因为健康问题而在工作和日常活动时发生以下情况？
是否
a 减少了工作和或其他活动时间
a 减少了工作和或其他活动时间
b 本来想要做的事情只能完成一部分
b 本来想要做的事情只能完成一部分
c想要干的工作或活动种类受到限制
c想要干的工作或活动种类受到限制
d 完成工作或其他活动困难增多（如需额外努力）
d 完成工作或其他活动困难增多（如需额外努力）
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5.
在过去四周里，您是否因为情绪问题（如焦虑或压抑）而在工作或其他日常活动中出现以下情况？
是否
a 减少了工作或其他活动时间
a 减少了工作或其他活动时间
b 本来想要做的事情只能完成一部分
b 本来想要做的事情只能完成一部分
c 干事情不如平时仔细
c 干事情不如平时仔细
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6.
在过去四周里 ，健康或情绪问题对您与家人、朋友、邻居的社交活动造成多少影响？
毫无影响
少许影响
一般影响
较大影响
极大影响
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7.
在过去四周里，您身体疼痛的程度？
完全没有
非常轻微
轻微
一般
剧烈
非常剧烈
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8.
在过去四周里，身体的疼痛影响了您的工作和家务吗？
毫无妨碍
少许
— 般
较大
极大
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9.
以下这些问题关于您在过去四周里的感受。请在下列问题，选出您感觉最接近的答案。

过去四个星期里，您有多少时间：
所有时间大部分时间比较多时间部分时间偶尔从来不
a 您觉得生活充实？
a 您觉得生活充实？
b 您是一个敏感的人？
b 您是一个敏感的人？
c 您的情绪非常不好，什么事情都不能让您高兴起来?
c 您的情绪非常不好，什么事情都不能让您高兴起来?
d 您的心里很平静？
d 您的心里很平静？
e 您做事精力充沛？
e 您做事精力充沛？
f 您的情绪低落？
f 您的情绪低落？
g 感到筋疲力尽？
g 感到筋疲力尽？
h 感到自己是个快乐的人？
h 感到自己是个快乐的人？
i 感到厌烦？
i 感到厌烦？
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10.
在过去四周里，有多少时间健康或情绪问题影响您的社交活动（如走亲访友）？
所有时间
大部分时间
一部分时间
小部分时间
从来没有
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11.
请在下列问题，选择一个最能真实地形容您本身情况的答案。
非常同意大部分同意不清楚大部分错误完全错误
a 我似乎比别人容易生病
a 我似乎比别人容易生病
b 我跟周边人一样健康
b 我跟周边人一样健康
c 我认为我的健康状况在变坏
c 我认为我的健康状况在变坏
d 我的健康状态非常好
d 我的健康状态非常好
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