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社区老年糖尿病患者足筛查意愿及影响因素的研究
录音中...
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
60～69岁
70～79岁
80岁及以上
3.
身高：
cm
体重：
kg
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4.
婚姻状况
已婚
离异
丧偶
未婚
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5.
文化程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
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6.
居住地类型
城镇
农村
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7.
家庭月人均收入
＜3000元
3000～5000元
5001～8000元
＞8000元
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8.
医疗费用支付方式
【多选题】
城镇职工医保
城乡居民医保
新型农村合作医疗
公费医疗
商业保险
自费
其他
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9.
居住情况
独居
仅与配偶同住
与子女/孙辈等同住
养老院居住
其他
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10.
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
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11.
目前吸烟（每日约多少支）
若您选择“目前吸烟”，请填写此项；否则无需填写。
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12.
饮酒情况（按白酒折算）
从不饮酒
已戒酒
目前饮酒
13.
目前饮酒（每周
次，每次约
两）
*
若您选择“目前饮酒”，请填写此项；否则无需填写。
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14.
糖尿病确诊病程
＜5年
5～10年
＞10年
不清楚
*
15.
目前降糖治疗方式
【多选题】
仅饮食 运动控制
口服降糖药
注射胰岛素
饮食 运动 口服降糖药
饮食 运动 胰岛素注射
其他
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16.
最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）结果（%）
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17.
近3个月足部不适症状
【多选题】
麻木
发凉
疼痛
感觉减退
皮肤干燥
无不适
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18.
是否接受过糖尿病足相关健康教育
是
否
*
19.
是否定期接受糖尿病足部筛查
是
否
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20.
足部筛查频率
每月一次
每季度一次
每年一次
从未筛查
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21.
未定期筛查的主要原因
【多选题】
筛查出行不方便
没有时间
医疗费用较高
缺乏相关知识和意识
认为没有必要
经济原因
其他
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22.
是否愿意定期参加糖尿病高危足筛查
愿意
不愿意
不确定
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23.
您认为足部筛查对糖尿病健康管理的重要程度
非常重要
比较重要
一般
不重要
糖尿病高危足筛查意向量表（评分标准：1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 一般，4 = 同意，5 = 非常同意）
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24.
我曾经打算向医生或护士咨询足部筛查相关问题
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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25.
我正在考虑向医生或护士进行足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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26.
在接下来半年内，我计划主动完成足部高危筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
27.
只要有足部出现相关健康问题我就会去医院做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
第二部分 糖尿病高危足筛查意愿影响因素量表
维度一：糖尿病足相关知识（评分标准：1 =非常不清楚，2 = 不清楚，3 = 部分清楚，4 = 清楚，5 = 非常清楚）
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28.
您知道什么是糖尿病足吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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29.
您知道糖尿病足有哪些表现或症状吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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30.
您知道在足部溃烂前，可能会出现哪些前兆（表现）吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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31.
您知道有哪些原因会导致糖尿病足吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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32.
您知道糖尿病足严重程度如何划分吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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33.
您知道糖尿病足的危害吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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34.
您知道目前糖尿病足有哪些治疗方法吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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35.
您知道如何控制血糖吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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36.
您知道如何进行足部的日常护理吗（如鞋袜的选择、趾甲修剪、泡脚水温选择）
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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37.
您知道如何检查您的足部吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
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38.
您知道足部检查的频率吗
非常不清楚
非常清楚
1
2
3
4
5
维度二：筛查态度（评分标准：1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 一般，4 = 同意，5 = 非常同意）
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39.
当足部出现症状时，由于居住地区距离医疗机构较远或交通不便捷，我不愿马上做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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40.
因足部症状而做足部筛查会影响我的生活计划
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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41.
前往医院做足部筛查会增加个人负担
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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42.
因足部症状而做足部筛查会增加家人的心理负担
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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43.
当足部出现症状时，我害怕检查结果异常而不敢做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
维度三：筛查社会支持（评分标准：1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 一般，4 = 同意，5 = 非常同意）
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44.
身边的糖尿病病友足部出现症状时，他们会选择做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
*
45.
我的亲戚朋友认为我足部出现症状时需要做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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46.
我的家人认为我足部出现症状时需要做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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47.
我的街坊邻居认为我足部出现症状时需要做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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48.
我身边的糖尿病病友认为我足部出现症状时需要做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
维度四：足部筛查应对效能（评分标准：1 = 非常不同意，2 = 不同意，3 = 一般，4 = 同意，5 = 非常同意）
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49.
我平时会关注自己的足部健康问题
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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50.
当出现足部症状时，我有资源（如时间、交通工具等）到医疗做足部筛查
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
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51.
我可以独立完成就诊、检查等筛查相关流程
非常不同意
非常同意
1
2
3
4
5
52.
对于糖尿病高危足筛查，您还有其他的意见或建议吗
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