疾病相关知识调查表

     尊敬的患者，您好！感谢您参与此次问卷填写。此次问卷旨在了解冠心病患者健康知识掌握状况，以期能够改进健康教育措施，为患者提供更好的服务。在此项研究中，我们会在您出院后的一段时间内还会进行追踪随访，并通过网络形式，微信等发放问卷，我们向您承诺，我们将对您提供的信息绝对保密，只做调查研究之用，绝不外泄！
1.
基本信息：*
姓名：     性别：     手机号码：     身高：CM      体重：KG   住院楼层：楼
*
2.
宣教方式
书籍宣教
床边宣教
视频宣教
惠每宣教
*
3.
年龄：
18岁以下
18-25岁
26-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71岁以上
*
4.
文化程度：
文盲
小学
初中、中专
高中
本科
硕士研究生及以上
*
5.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
6.
职业：
农民
工人
干部
教师
退休人员
医务人员
其他
*
7.
居住地区：
农村
城镇
城市社区
*
8.
家庭年均收入
1000元以下
1000--3000元
3000--10000元
＞10000元
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9.
医保方式：
自费
居民医保
职工医保
新农合
医疗保险
*
10.
您的亲属(父母、兄弟姐妹等)中是否有人患有冠心病：
是
否
*
11.
您通常是从以下哪些渠道了解到冠心病的预防保健知识：【多选题】
传统媒体(电视、广播和报纸等)
新媒体(网络、微博、微信等)
校园宣传栏
横幅海报或宣传折页
通过亲戚朋友交谈
*
12.
您认为什么人群容易突发冠心病：
儿童
青少年
中老年人
各个年龄均易突发
*
13.
以下是冠心病的健康危险因素，您知道的有哪些？【多选题】
年龄、性别
吸烟(包括被动吸烟)、过量饮酒
心血管病家族史
血压升高、血脂异常、糖尿病
超重或肥胖、缺少体力劳动
心理、社会因素
*
14.
以下有关冠心病的症状，您认为正常的有哪些？【多选题】
冠心病发作时，可出现胸部压榨感、闷胀感、烧灼感等，甚至呈刀割样疼痛
缓解心绞痛的有效药物是硝酸甘油、速效救心丸和消心痛
冠心病发作时，可持续数分钟，往往含服上述药物可缓解疼痛
当发作时间持续较常(20分钟以上)、发作频繁或含服药物不能有效缓解时需及时就医
冠心病的症状可以不典型(如恶心、呕吐、上腹痛、牙痛等)
严重的冠心病发作可导致突然死亡
*
15.
您服用药物的种类数量
3种及以下
3种到5种
5种以上
*
16.
您的血压值范围：
<140/90mmHg
140-159/90-99mmHg
160-179/100-109mmHg
＞180/110mmHg
*
17.
您认为怎样可以预防冠心病？【多选题】
应当从儿童时期就开始预防
定期体检
积极治疗高血压、高血脂、糖尿病
改善不良生活方式
保持清淡(低盐低脂)的饮食
控制体重
适量运动
戒烟限酒
良好的情绪
*
18.
据您所知，以下哪些食物对于冠心病人有益：【多选题】
肥肉
油炸食品
动物油
动物内脏
蛋黄、蟹黄
甜食
盐
腌制品
鱼肉
含维生素多的食物(如水果、蔬菜)
豆制品
含膳食纤维多的食物(蔬菜、粗粮、地瓜等)
鱼子、蟹黄
*
19.
冠心病患者在院外突发胸痛时，应立即【多选题】
停止活动
卧床休息
舌下含服硝酸甘油
症状不缓解时，拨打120
无需处理
*
20.
以下相关冠心病的保健知识，您认为正确的有：【多选题】
饱餐、暴饮暴食对冠心病人产生不良影响
冠心病人应避免劳累
冠心病人需要适量、适当的活动
情绪激动、极度悲伤对冠心病人有影响
天气剧烈变化对冠心病人有影响
冠心病人需要长期坚持服药
冠心病人即使症状控制良好也要定期到医院复查
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