心理干预在白血病患儿化疗期间的应用与研究调查问卷

1.请照顾者根据患儿的实际情况如实填写，确保信息真实可靠
2.填写过程中若有疑问，可向医护人员咨询
3.问卷为匿名填写，仅用于学术研究，所有信息严格保密
一、基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
6岁
7岁
8岁
9岁
10岁
11岁
12岁
*
3.
白血病确诊时间
不足3个月
3～6个月
6～12个月
1年以上
*
4.
当前化疗阶段
诱导缓解期
巩固强化期
维持治疗期
*
5.
主要照顾者与患儿关系
父母
祖父母/外祖父母
其他亲属
二、儿童抑郁量表
请根据患儿近2周的实际情况，选择合适的选项，每个题目仅选一项：
*
6.
我觉得开心
大部分时间是
有时候是
很少是
*
7.
我对玩游戏、做有趣的事感兴趣
大部分时间是
有时候是
很少是
*
8.
我觉得自己是个好孩子
大部分时间是
有时候是
很少是
*
9.
我觉得别人不喜欢我
大部分时间是
有时候是
很少是
*
10.
我觉得做事情很困难
大部分时间是
有时候是
很少是
*
11.
我觉得身体不舒服（比如肚子痛、头痛）
大部分时间是
有时候是
很少是
*
12.
我睡不好觉（比如睡不着、容易醒）
大部分时间是
有时候是
很少是
*
13.
我不想吃东西
大部分时间是
有时候是
很少是
*
14.
我觉得比不上别人
大部分时间是
有时候是
很少是
*
15.
我觉得生活没意思
大部分时间是
有时候是
很少是
三、儿童焦虑量表
请根据患儿近2周的实际情况，选择合适的选项，每个题目仅选一项：
*
16.
我会担心很多事情
几乎没有
有时候
经常
*
17.
我容易感到紧张、不安
几乎没有
有时候
经常
*
18.
遇到陌生人或陌生环境时，我会害怕
几乎没有
有时候
经常
*
19.
我担心自己会发生不好的事情
几乎没有
有时候
经常
*
20.
我会因为小事哭闹或发脾气
几乎没有
有时候
经常
*
21.
我害怕和爸爸妈妈分开
几乎没有
有时候
经常
*
22.
我做事情时会感到害怕出错
几乎没有
有时候
经常
*
23.
我会感到心跳很快、呼吸急促
几乎没有
有时候
经常
*
24.
我会回避自己害怕的事情或场景
几乎没有
有时候
经常
*
25.
我会因为担心而注意力不集中
几乎没有
有时候
经常
四、治疗依从性评定量表
请根据患儿化疗期间实际表现，选择合适的选项，每个题目仅选一项：
*
26.
患儿能按医护人员要求按时接受化疗相关治疗（如输液、服药）
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
*
27.
患儿能配合医护人员完成化疗前的检查（如抽血、拍片）
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
*
28.
患儿能遵循医护人员指导的饮食要求（如清淡饮食、避免刺激性食物）
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
*
29.
患儿能配合医护人员进行皮肤护理、口腔护理等基础护理操作
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
*
30.
患儿化疗期间出行不适时，能及时告知医护人员或照顾者
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
*
31.
患儿能按要求保持规律作息（如按时起床、休息）
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
*
32.
患儿能主动参与医护人员或照顾者引导的心理调节活动（如听故事、做简单游戏）
完全能
基本能
偶尔不能
经常不能
*
33.
总体来看，患儿对化疗相关治疗和护理的配合程度
非常好
较好
一般
较差
五、补充信息（照顾者填写）
*
34.
患儿化疗期间是否出现过明显的情绪波动（如突然哭闹、沉默寡言）
是
若选“是”，请简要描述
否
*
35.
患儿是否对化疗相关的医疗操作（如输液、服药）表现出明显恐惧
是
若选“是”，请简要描述
选项2
*
36.
作为照顾者，你在帮助患儿应对化疗期间心理问题是遇到的主要困难：
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