招募问卷

感谢您参与本次问卷调查！
本次问卷是关于“益生菌减重 RCT”项目的招募问卷，旨在筛选符合条件的参与者进行后续的研究。您的回答将帮助我们确定您是否符合项目的纳入标准。为了确保您的信息能够准确地帮助我们进行研究，请在填写问卷时注意以下几点：
1.仔细阅读每个问题：请确保您完全理解每个问题的内容后再进行回答。
2.看清选项：每个问题的选项都可能影响您是否符合我们的研究纳入标准，请仔细选择。
3.如实填写：请根据您的实际情况填写，您的回答将对我们的研究非常重要。
4.自动筛选：如果您的回答不符合我们的纳入标准，问卷将自动结束，并显示感谢信息。
5.匿名性与保密性：您的所有回答将严格保密，仅用于研究目的。我们不会将您的个人信息泄露给任何第三方，也不会用于商业用途。所有数据将匿名处理，确保您的隐私安全。
再次感谢您的支持与配合！
*
1.
姓名：
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2.
性别：
*
3.
联系方式（确保我们在您进入第二阶段评估后能够联系到您的微信号或电话）：
*
4.
民族:
汉族
其他
5.
您的出生日期：
*
*
6.

您的年龄是否在18-65岁之间（出生于1960年5-9月至2007年5-9月）？

是
否
*
7.
居住地:
深圳居住1年以上
其他
8.
身高（m）:;体重（kg）:*
*
9.
您的BMI：体重（kg）除以身高（m）的平方（kg/m²）
填写具体数值
不清楚
*
10.

您的BMI是否在24 - 35 kg/m²之间？

是
否
不清楚
*
11.

您的腰围是否在以下范围：男性 ≥90 厘米（裤子尺码≥34码），女性 ≥85 厘米（裤子尺码≥32码）？

是
否
*
12.
你是否有减重的意愿?
是
否
*
13.

您是否患有因疾病或者药物导致的继发性肥胖？

是
否
*
14.
您是否在过去3个月内或正在参与商业减重计划、药物减重、饮食控制计划（如低热量饮食）或其他减重手段?
是
否
*
15.

您是否在过去3个月内参与过干预性的临床试验（如提供餐食膳食干预、药物干预、心脏起搏器等医疗器械干预等）？

是
否
*
16.

您是否有严重疾病史，或现患心血管疾病（缺血性心脏病、心力衰竭、QTc间期延长、心律失常和传导障碍—绝对性心律失常、室性早搏、房室传导阻滞）、糖尿病（1型或2型）、肾脏、甲状腺、胃肠道（炎症性肠病、明显的胃肠道出血等）、肝胆、免疫、呼吸、神经、肌肉骨骼、精神、感染和恶性肿瘤等疾病？

是
否
*
17.

您是否在过去3个月内使用影响体重（例如厌食剂、抗抑郁药如氟西汀、β 受体阻滞剂如美托洛尔、利尿剂如呋塞米、激素避孕药和类固醇）的药物或补充剂？

是
否
*
18.
您是否有与益生菌产品相关的不耐受或过敏（如服用益生菌产品后出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）？
是
否
*
19.
您是否愿意由研究者采集尿液、粪便、血液样本？
是
否
*
20.
您是否晕针、晕血?
是
否
*
21.
您最近一次体检的时间？
填写具体时间（年/月/日）
无或不记得
*
22.
您最近一次体检时空腹总胆固醇（mmol/L或mg/dL）的水平？
具体数值（mmol/L）
具体数值（mg/dL）
无或不知道
*
23.
您最近一次体检时空腹低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L或mg/dL）的水平？
具体数值（mmol/L）
具体数值（mg/dL）
无或不知道
*
24.
您最近一次体检时空腹血糖（mmol/L或mg/dL）的水平？
具体数值（mmol/L）
具体数值（mg/dL）
无或不知道
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