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桂西地区高血压患者服药依从性及相关因素调查问卷
录音中...
尊敬的患者朋友:
您好！我们正在进行一项关于高血压患者服药情况的调查研究，目的是了解相关情况，为改善本地区的高血压管理服务提供科学依据。本问卷采用不记名方式，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。您的参与对我们非常重要。填写大约需要5-10分钟。感谢您的支持与合作！
第一部分:一般情况调查表
（一）个人资料
请填写您的个人信息:
*
1. 性别:
男
女
*
2. 年龄
18-44岁
45-59岁
60-74岁
75岁及以上
*
3. 您的文化程度:
未上过学
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
4. 您目前的职业状况:
务农
在职（工人/公务员/企业职员等）
离退休
无业/失业
其他
*
5. 您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
6. 您目前的居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
*
7. 您家庭平均每月总收入约为:
2000元
2000-4999元
5000-7999元
≥8000元
*
8. 您参加的基本医疗保险类型是:（多选）
【多选题】
城乡居民基本医疗保险
职工基本医疗保险
无
其他
（二）疾病与治疗相关情况
*
1. 您被诊断为高血压有多久了?
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
*
2. 您是否有高血压相关症状（如头晕、头痛等）?
经常有
偶尔有
几乎没有
*
3. 您是否患有其他慢性病（如糖尿病、心脏病等）?
无
有
*
4. 您目前服用几种降压药?
1种
2种
3种及以上
未服药（若选择此项，可跳过后续相关问题）
*
5. 您每天服用降压药的次数是?
1次
2次
3次及以上
*
6. 您每月自付的降压药费用大约占您家庭月收入的多少?
很小一部分
一部分
较大一部分
*
7. 您上次测量的血压值是:
120-139/80-89
140-159/90-99
160-179/100-109
≥180/110
不清楚具体数值
第二部分:服药依从性评估
请根据您过去一段时间服用降压药的情况，选择最符合的答案:
*
1.您是否有时忘记服用降压药?
是
否
*
2.在过去的两周内，是否有哪一天您忘记了服用降压药?
是
否
*
3.当您感觉血压控制良好时，您是否曾停止过服药?
是
否
*
4.当您服药后感觉不适时，您是否曾停止过服药?
是
否
*
5.您昨天服降压药了吗?
是
否
*
6.当您觉得自己的日常生活被服药所打搅时，您是否曾停止过服药?
是
否
*
7.您觉得记住按时按量服药困难吗?
极其困难
比较困难
一般
比较容易
极其容易
*
8.您对自己的服药依从性打几分?（0分=完全不依从，10分=完全依从）
0-2分（基本不依从，经常漏服、擅自调整药量或停药）
3-5分（依从性较差，每周存在多次漏服或偶尔擅自调整）
6-8分（依从性较好，偶尔漏服，基本按医嘱服药）
9-10分（完全依从，严格按照医嘱定时、定量服药）
第三部分:健康信念与相关知识
（一）健康信念
请根据您的真实想法选择相应数字
（1.非常不同意 2.不同意 3.不确定 4.同意 5.非常同意）
*
1. 我认为高血压是一种严重的疾病
1
2
3
4
5
*
2. 我担心高血压会导致中风、心脏病等严重后果
1
2
3
4
5
*
3. 我相信坚持服药能有效预防高血压的并发症
1
2
3
4
5
*
4. 我担心长期服用降压药会产生副作用或依赖
1
2
3
4
5
*
5. 我觉得每天服药很麻烦
1
2
3
4
5
*
6. 我觉得降压药费用对我来说是个负担
1
2
3
4
5
*
7. 我有信心能够做到每天都按时服药
1
2
3
4
5
*
8. 我认为高血压是一种严重的疾病
1
2
3
4
5
*
1.您知道成年人正常的血压范围是多少吗?
不知道
知道
*
2. 高血压患者是否需要终身服药?
不需要
需要
不知道
*
3. 减少食盐摄入对控制血压有好处吗?
没有
有
不知道
*
4. 规律运动对控制血压有好处吗?
没有
有
不知道
[提交说明]
调查到此结束，再次衷心感谢您的合作与支持！祝您身体健康！
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桂西地区高血压患者服药依从性及相关因素调查问卷
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