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围产期孕妇睡眠质量及影响因素调查问卷
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您好!此问卷用于了解围产期孕妇睡眠质量及可能的影响因素,内容均为选择题或填空题,填写时间约10分钟,请根据您的实际情况填写。所有信息仅用于研究,严格保密,感谢您的配合!
*
1.
年龄
请填写您的年龄，单位为岁
≤20岁
21～25岁
26～30岁
≥31岁
*
2.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
3.
职业状态
在职(固定工作)
在职(灵活就业)
待业
学生
退休
其他
*
4.
家庭月总收入
5000元及以下
5001-10000元
10001-20000元
20001元及以上
不愿透露
*
5.
婚姻状况
已婚(配偶在旁)
已婚(配偶异地)
其他
*
6.
居住地
城市
农村
*
7.
当前孕周
请填写您当前的孕周，单位为周；如不清楚可填'早孕期/中孕期/晚孕期'
早孕期
中孕期
晚孕期
*
8.
孕次
请填写您的孕次，即第几次怀孕，如'1次'
1次
2次
3次及以上
*
9.
产次
请填写您的产次，即第几次生产，未生产过填'0次'
0次
1次
2次以上
*
10.
是否计划妊娠
是
否
*
11.
是否有妊娠合并症
无
有
*
12.
胎儿情况
单胎
双胎
多胎
匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)
*
13.
主观睡眠质量：您认为您的睡眠质量如何？
很好(0分)
较好(1分)
较差(2分)
很差(3分)
*
14.
入睡时间：您通常多久能入睡？
≤15分钟(0分)
16-30分钟(1分)
31-60分钟(2分)
>60分钟(3分)
*
15.
入睡时间：近一个月，您每周有几天因入睡困难影响睡眠？
0天(0分)
1-2天(1分)
3-4天(2分)
5-7天(3分)
*
16.
睡眠时间：您每晚实际睡眠时长（不含午休）约多久？
>7小时(0分)
6-7小时(1分)
5-6小时(2分)
<5小时(3分)
*
17.
睡眠效率（睡眠效率=实际睡眠时长/卧床时间×100%）
≥85%(0分)
75%-84%(1分)
65%-74%(2分)
<65%(3分)
*
18.
睡眠障碍：近一个月，您每周因以下情况影响睡眠的频率（可多选，按主要情况计分）：
无(0分)
1-2天(1分)
3-4天(2分)
5-7天(3分)
*
19.
睡眠障碍具体情况
【多选题】
打鼾
呼吸暂停
咳嗽/喷嚏
感觉冷/热
做噩梦
其他
*
20.
催眠药物使用：近一个月，您是否使用催眠药物帮助睡眠？
无(0分)
1-2天/周(1分)
3-4天/周(2分)
5-7天/周(3分)
*
21.
日间功能障碍-白天困倦频率
无(0分)
1-2天(1分)
3-4天(2分)
5-7天(3分)
*
22.
日间功能障碍-睡眠不足影响白天活动程度（如家务、工作）？
无(0分)
轻微影响(1分)
中度影响(2分)
严重影响(3分)
*
23.
近一个月，夜间因胎动醒来次数（平均每周）
0次
1-2次
3-4次
>5次
*
24.
近一个月，您因腰背痛影响睡眠的频率
无
1-2天/周
3-4天/周
5-7天/周
爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)(孕期适用版)
*
25.
感到开心，对事物有兴趣
从不(0分)
很少(1分)
经常(2分)
总是(3分)
*
26.
对未来感到无望
从不(0分)
很少(1分)
经常(2分)
总是(3分)
*
27.
感到焦虑或担心
从不(0分)
很少(1分)
经常(2分)
总是(3分)
*
28.
入睡困难或睡不安稳
从不(0分)
很少(1分)
经常(2分)
总是(3分)
*
29.
感到难过或悲伤
从不(0分)
很少(1分)
经常(2分)
总是(3分)
*
30.
对自己失去信心
从不(0分)
很少(1分)
经常(2分)
总是(3分)
*
31.
其他补充说明
如果您有其他关于睡眠质量或情绪状态的补充说明，请在此处填写
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