玉中医体重管理患者调查问卷

为了更好了解你，请你做一下问卷！
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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
您的性别：
男
女
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4.
身高
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5.
体重
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6.
您最近饮食习惯存在以下情况吗？【多选题】
爱吃油腻食品
讨厌吃蔬菜或蔬菜摄入不足
对甜食，尤其是西式甜点毫无抵抗力
经常不小心吃太多，饥一顿饱一顿
经常吃盖饭、拉面，或是单品餐点
经常半夜吃东西
喜欢喝酒，而且一不小心就过量
喜欢吃肥肉
每天吃较多内脏
不太吃鱼类
不爱吃豆腐
过度节食，而且失败过几次
都不存在
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7.
您是否存在以下情况？【多选题】
明明吃饱了，但很快就饿了
餐前低血糖表现（心慌、手都、出冷汗及极度饥饿感）
颈部（脖子），腰部，肘关节，膝关节的皮肤纹理变黑
都不是
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8.
您是否存在以下情况？【多选题】
喜欢吃甜点，喝饮料
喜欢油炸食品、肯德基、麦当劳等快餐
喜欢糕点、薯片、糖果等零食
都不存在
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9.
您是否存在以下情况？【多选题】
吃的不多，却比以前胖
最近活动比较少，运动比较吃力
最近有节食减肥经历
都不存在
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10.
您最近生活状态有没有以下情况？【多选题】
吸烟
饮酒
慢性睡眠不足
生活作息不规律
不运动
懒得动
即使是在附近也需要开车或打车
每天都觉得有压力
20岁前还算苗条，30岁后腹部变大
产后身材走样，一直未恢复
都不存在
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11.
您有没有以下情况？【多选题】
家族性肥胖
有2型糖尿病
有高血压
有高血脂
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（打呼噜）
高尿酸血症
男性性功能异常
多囊卵巢综合征
膝关节不适症状
肾功能异常
肝功能异常
月经周期超一个月，请填最后一次月经时间：
都不存在
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12.
您是否存在以下情况？【多选题】
压力大，总想吃东西
存在靠吃东西缓解情绪的情况
最近情绪不稳定，饮食不规律
最近家庭、社交人际关系不稳定
饥饿感来的很突然，一下子就饥饿了，想马上吃到食物
想吃的都是甜食或重口味的食物，如冰淇凌、奶油蛋糕、油炸食品、烤串、火锅等
这种疯狂的饥饿感伴随着焦躁、孤独等负面情绪
吃饱了也不想停下来
满足感持续时间很短，又会充满悔恨和罪恶感
都不存在
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13.
您平时运动是否存在以下情况？【多选题】
动一动就气喘吁吁
不想活动
工作一会就疲惫
经常感觉肌肉酸痛
都不存在
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