2026年9月三0二医院健康体检问卷调查

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1.
姓名
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2.
性别：
男
女
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3.
年龄
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4.
民族
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5.
籍贯
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6.
文化程度
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7.
单位名称
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8.
联系电话
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9.
身份证号
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10.
最近一年您的健康状况
好
一般
不好
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11.
您最近一次体检，主要异常情况：
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12.
本人手术史：
有
无
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13.
本人输血史
有
无
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14.
本人药物过敏史
有
无
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15.
您是否患有高血压，糖尿病，冠心病，高脂血症，脑血管病，高尿酸血症，肺结节，乳腺结节，甲状腺结节，恶性肿瘤等。
是
否
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16.
请简单描述上题中已患疾病的患病时长、用药情况和家族史
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17.
您吸烟吗？
是
否
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18.
烟龄几年？
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19.
每天几支烟？
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20.
不吸烟但有被动吸烟
是
否
*
21.
不吸烟且没有被动吸烟。
是
否
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22.
已戒烟
是
否
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23.
您饮酒吗？
是
否
*
24.
已戒酒
是
否
*
25.
每月饮酒次数
每月少于1次。
每月1~10次。
每月超过10次。
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26.
每次饮酒大约多少毫升？
*
27.
您饮酒主要种类
白酒
啤酒
葡萄酒、米酒或黄酒
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28.
您的饮食习惯。
荤素均衡
荤食为主。
素食为主。
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29.
您的饮食口味
多盐
多油
多糖
辛辣
清淡
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30.
您的夜间睡眠时长大约多少小时？
*
31.
您的午间睡眠时长大约多少分钟？
*
32.
您的睡眠质量
较好
一般
较差
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35.
最近7天内您的运动强度大小
高强度
中等强
慢走
不运动
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36.
请问您每周运动几次？每次多少分钟？
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37.
最近7天内您平均每天久坐几小时？
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38.
您感觉工作/生活压力如何？
很小
较小
适中
较大
很大
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39.
您平时的心理状态如何？
积极乐观
平静不易改变。
非常容易受外界影响改变。
消极低落
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