尊严评价量表(Patient Dignity Inventory,PDI)

分值:无:1分;轻度:2分;中度:3分;重度:4分;非常严重:5分
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
请选择民族
*
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
*
1.不能完成日常生活活动（如洗澡、穿衣）
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
2.机体的需求不能自理（如上厕所等活动需要帮助）
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
3.经受躯体痛苦的症状（如疼痛、气短、恶心）
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
4.感觉自己对别人的依赖性明显增加
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
5.感到沮丧
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
6.感到焦虑
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
7.不能确定自己的健康状况，也不知道治疗是否得当
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
8.担忧自己的未来
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
9.不能够清晰的思考问题/思维不清晰
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
10.不能维持常规的生活和工作
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
11.感觉我不再是以前的自己了
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
12.感觉自己没有价值或不受重视
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
13.不能扮演重要的角色（如配偶、父母）
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
14.感觉生活不再有意义
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
15.感觉我的一生没有做出有意义的和/或不可磨灭的贡献
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
16.感到我还有未完成的事情（如还有事情没说没做）
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
17.担心精神空虚
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
18.感觉自己是别人的负担
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
19.感到不能控制自己的生活
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
20.感到医疗和护理过程暴露了我的隐私
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
21.感觉不到来自朋友和家人的支持
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
22.感觉不到来自医护人员的支持
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
23.感觉心理上无力应对健康问题的挑战
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
24.不能接受现状
无
轻度
中度
重度
非常严重
*
25.不受人尊重或理解
无
轻度
中度
重度
非常严重
问卷星提供技术支持
举报