“呼吸机匠人”岳氏睡眠基础问卷 V4

你好,我是呼吸机匠人的创始人岳哥,该问卷内容我们严格为您保密!

我们于2016年成立(如需查看营业执照请私信),致力于家用呼吸机的销售与支持服务。

不是所有人都可以戴好呼吸机的,这个表单里面罗列了一些基本信息,可以方便我们全面了解您的睡眠问题,尽可能提供真实的健康信息给我们,方便我们作分析。 要想得到最好的呼吸机治疗效果,请一定积极配合我们的工作;

我无法保证你一定能用好呼吸机,但是可以让你对睡眠呼吸暂停和呼吸机有一个全面而深入的了解,引起足够的重视,你的健康仍然要靠你自己。
祝大家好运!

如果没有添加我微信的,请扫此码即可,无须验证。



以下用户基本信息(我们将为您保密)
***注意:此问卷针对的是睡眠呼吸暂停用户,如果是慢阻肺,渐冻症等其它疾病不必完成。淘宝咨询来的最好加我本人微信,提交后会有企业微信二维码,无须验证直接通过的。
*
1.
您的姓名:
填写计划用呼吸机的人的名字,亲人代填写的请完成后微信知会我一下。
*
2.
您的年龄: (最大值120)
请填写您的周岁!
*
3.
性别:
*
4.
婚姻状况:
已婚
未婚
*
5.
身高:单位(cm)
*
6.
体重:单位(kg)
注意是公斤哦!请认真填写你目前的体重。
7.
请输入您的手机号码:
我们将为您保密。
*
8.
平时是否有运动?
没有
有规律运动
*
9.
是否在宁波?
以下为睡眠状况了解,通过这些信息我们可以尽可能了解您的情况。
*
13.
正常情况入睡快吗?
快,躺下就可睡着
也就是“秒睡”,倒头就睡着。
30分钟内可以入睡
更长,没有服药
失眠,得服药才可入睡
*
14.
您打呼噜的声音程度怎么样?
请询问您的亲人和伴侣!
很高
没有
*
15.
有无呼吸暂停、憋气现象?
有的人自己会感觉到憋气,呼吸困难想张口、问一下您的伴侣和亲人。
经常:自己可以感觉到
偶尔吧
家人说我有憋气的情况
*
16.
平时睡觉翻身多吗?
无,主要就是仰睡,偶尔侧睡。
有,主要是侧睡,偶尔仰睡。
趴着睡
不清楚,反正打呼噜时就是仰睡。
*
17.
有无下列疾病?请如实填写。
此栏涉及呼吸机禁忌症,如果不是太清楚就选择“以上疾病都没有”!
重症肺大泡性疾病
气胸
病理性低血压
脱水
脑脊液外漏,最近接受过开颅手术或外伤
慢阻肺(COPD)
呼吸系统及肺部疾病
运动神经肌肉疾病
以上疾病都没有
*
18.
白天有没有明显感觉鼻子不通气?(感冒除外,方法见图)

用手指堵住一侧鼻孔,另一侧用力“吸呼”,看能否正常呼吸。
按图片的方法自测一下
有,一边通气一边不通气;晚上也是。
白天鼻子完全通气;晚上不太通气!
白天晚上鼻子完全通气!
*
19.
有无下列鼻功能疾病?可多选。【多选题】
慢性鼻炎
鼻中隔弯曲
腺样体增生
鼻甲肥大
鼻窦炎
去医院检查过,鼻子完全正常
没去医院检查过,鼻子完全正常
*
20.
早上起来口干、喉咙干燥吗?
有些人有嘴唇边有白沫沫、流口水等情况。
*
21.
吸烟吗?
*
22.
平时晚饭喝酒多吗?
经常
有,但不多
本人戒酒
*
23.
早上起来头痛或头晕吗?
也包含头晕,过一阵就会消失。
偶尔有
经常有
*
24.
有无高血压?
有,在吃药
有,没在吃药
*
25.
早上起来感觉还是犯困?没有睡够的感觉?
在安静没事作得时候、特别是在上午9点到中午吃饭前!
是的,上午有犯困
不好说、没事做得时候就犯困
感觉白天精力还可以哇
*
26.
高速公路开车容易感觉瞌睡吗?
是的,超过1小时容易瞌睡
是的,半小时的车程也容易瞌睡
精力自我感觉还可以
不开车
*
27.
夜间频繁上厕所小便?(2次以上)
在睡前并没有过多喝水的情况下
*
28.
有无糖尿病?(血糖是否偏高)
*
29.
有无胃病、胃食管反流症?(胃功能怎么样?入睡后有无反酸)
平时胃功能好不好,有没有胃灼热和反酸的现象
*
30.
有无性功能障碍?
*
31.
有没有人明确和你提出,打呼噜太响,干扰到对方?
家人伴侣或者出差或旅游与人同一房间时!
*
32.
是否被憋醒过?
伴随一声长长的呼声,严重的话有时会醒来,这种现象不多见。
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33.
最近几年有一定的健忘?
*
34.
是否去医院看过打呼噜?
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36.
您认为,目前打呼噜给你带来的最大困扰是什么?【多选题】
是什么原因促使你去医院去作睡眠监测呢?
白天精力不好,影响工作与生活
非常干扰伴侣休息,影响婚姻质量
由此引发地各种潜在疾病(如:高血压、脑中风等)
你也可描述一下自己的情况:
*
39.
是否已经买好/用过呼吸机?
已购买
已经完成付款并使用一段时间
在试用中,还没有购买
没付款,还在考虑是否哪儿购买,请填写一下试用的机器品牌型号
从没试用也没买过
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40.
已经购买的话,是如下哪个品牌呢?
费雪派克
是爱康ICON,还是新款Sleepstyle ?
飞利浦
如:DS700=双水平全自动、DS500=单水平全自动
瑞思迈
知道型号就填写型号,不知道就不必填。
万曼
目前一般万曼的都是Prisma黑色三棱体的、知道型号就填写型号,不知道就不必填。
其它品牌
知道型号就填写型号,不知道就不必填。
*
41.
使用呼吸机的效果怎么样?
效果很好,可一个晚上用下来,
基本上一晚上可以用下来,戴着可以入睡,白天感觉精力和各种症状改善,也可以补充一些自己的情况。
一般,偶尔可以一个晚上用下来!
有的时候可以一个晚上用下来,有的时候不行,效果有一些完全看运气!也可以补充一些自己的情况。
效果很差,一个晚上用不下来!
基本上一个晚上用不下来,各种折腾,症状没什么改善!也可以补充一些自己的情况。
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