预约登记表

指导语:
您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下 信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨 询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
一、来访者基本信息
*
姓名:
*
性别:
*
出生年月:
*
联系电话:
*
居住城市:
*
职业:
*
受教育水平:
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
保密
*
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
其他（请说明:
保密
二、来访者预约信息
*
1. 您前来咨询的主要困扰是:
*
2. 您期待咨询达成什么目标:
*
3. 拟预约时间（可多写）:
*
4. 咨询形式:
个体咨询
家庭/伴侣咨询
*
5. 是否对咨询师性别、年龄等特征有偏好
是（请描述:
否
*
6. 是否回避特定咨询师:
是（咨询师姓名:
否
三、其他信息
*
1．您近期遭遇了以下哪些事件（可多选，请勾选）:【多选题】
亲友丧亡
失恋
离婚
学业受挫
职业受挫
（本人或恋人/配偶）意外怀孕或流产
激烈的人际冲突
人身遭受侵犯
较大财务损失
遭遇车祸或其他意外
严重生理疾病
自杀尝试
其他重大压力事件（请描述:
无
*
2. 您目前或曾经是否有心理咨询经历?
是（请描述:
否
*
3. 您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊?
是，就诊时间和诊断结果为（若有多次就诊，可分别说明）:
否
*
4. 您是否曾经使用过精神药物治疗?
是，治疗时间、药物名称和剂量为（若有多种药物，可分别说明）:
否
*
5. 您目前是否正在使用精神药物治疗?
是，药物名称和剂量为（若有多种药物，可分别说明）:
否
*
6. 还有哪些情况是您希望我们了解的?
问卷星提供技术支持
举报