一般情况登记表

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1.
姓名
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2.
利手
左手
右手
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3.
登记日期
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4.
性别
男
女
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5.
年龄
请填写周岁
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6.
民族
汉族
其它
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7.
教育水平
小学1~3年级
小学4~6年级
初中
高中
大学及以上
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8.
诊断（分型）
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9.
初发年龄
请填写周岁
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10.
病程
单位：年
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11.
发作次数
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12.
入院时量表评分
HAMD
HAMD
HAMA
HAMA
YMRS
YMRS
*
13.
复查4周量表评分
HAMD
HAMD
HAMA
HAMA
YMRS
YMRS
*
14.
复查8周量表评分
HAMD
HAMD
HAMA
HAMA
YMRS
YMRS
*
15.
身高体重测量值
基线身高（cm）
基线身高（cm）
基线体重（Kg）
基线体重（Kg）
治疗后身高（cm）
治疗后身高（cm）
治疗后体重（Kg）
治疗后体重（Kg）
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16.
既往病史、家族史
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17.
目前主要服药及剂量
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18.
目前是否存在自杀念头
是
否
*
19.
目前是否存在非自杀性自伤
是
否
*
20.
既往有无重大创伤、童年创伤或1年内有无重大生活事件
*
21.
是否有服药他汀类药物、糖皮质激素、非甾体类抗炎药
是
否
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22.
是否有长期吸烟
是
否
*
25.
是否有长期喝酒
是
否
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