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暖阳公社-拾光年社区服务点问卷调查
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一、基础信息（请勾选）
*
姓名
电话
*
出生日期
住址（XX小区）
*
1.您的性别是？
男
女
*
3.
您目前的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
4.
您平时主要谁在家照顾您
自己打理
老伴
子女
保姆/护工
二、
活动与兴趣需求
*
1.您平时主要的休闲方式是什么？（可多选）
【请选择1
-
9项】
看电视/刷手机
散步/锻炼
打牌/下棋
唱歌/跳舞/乐器演奏/戏曲
书法/绘画
读书看报
做手工
带孙子/孙女
其他
*
2．您最感兴趣的特色主题活动是？（可多选）
【请选择1
-
6项】
【文艺健身】歌唱、舞蹈、乐器、太极拳/八段锦、非遗手工制作（串珠/编织/剪纸）、书法/国画、舞台才艺展示
【休闲社交】手机教学、烘焙/烹饪、老电影放映、园艺/花艺、棋牌活动、邻里茶话会
【文化旅游】户外康养出游、短途旅游、长途旅游、红色线路旅游
【公益主题】手工作品爱心捐赠、公益汇演、银发课堂教学、帮扶困境儿童、红色历史研学宣讲、志愿活动
【科普服务】健康养生讲座、防诈骗知识讲座、心理健康讲座、居家安全讲座、养老政策科普
其他
*
3.
您希望活动的频率是？
每天都有
每周2-3次
每周1次
偶尔有就行
*
4、
您方便参加活动的时间是？（可多选）
【请选择1
-
4项】
上午
下午
周末
工作日都可以
三、
居家
健康与
便民
生活需求
*
1、
您目前的身体状况如何？
很好，完全自理
还行，基本自理
有些小毛病，偶尔需要帮助
*
您最希望获得哪些健康服务？（可多选）
【请选择1
-
8项】
测血压/测血糖
健康讲座
中医理疗（艾灸/推拿）
陪同就医
用药提醒
康复指导
上门护理
其他
*
3.上门适老服务，您有哪些需求？
【请选择1
-
6项】
上门助洁（洗脸、洗头、剃须、手足甲修剪、口腔假牙清洁）
衣物、床单被套上门清洗更换
独居老人定期上门陪伴探访
居家简单保洁、助餐代购
理疗艾灸养生服务
其他居家需求
四、消费习惯
*
1.
您每月愿意花在兴趣爱好/社交活动上的费用大概是？
50元以下
50-100元
100-200元
200-500元
500元以上
*
2.老年课堂/兴趣班（每期4-6节课）
50元以内
50-100元
100-200元
200-500元
500元以上
*
3.出游（
长/短途
）
60-100元
100-200元
200-500元
500-1000元
1000元以上
*
4.
若公社提供专业居家照护 / 上门便民服务，单次服务您能接受的价位区间？
50 元以下
50-100 元
100-200元
200元以上
包月价或套餐价
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