农村留守儿童与空巢老人医疗卫生服务需求调查问卷

一、基本信息
*
1.
1. 您的身份：
A. 空巢老人（60岁以上，子女长期外出）
B. 留守儿童监护人（祖辈/亲属）
C. 其他村民
*
2.
2. 您所在村落交通情况：
A. 便利，就近就医方便
B. 一般
C. 不便，出行就医困难
二、空巢老人医疗服务情况（老人填写）
*
3.
3. 您是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病？
A. 是
B. 否
*
4.
4. 您每年参加健康体检的频率？
A. 每年1次及以上
B. 两三年一次
C. 基本不体检
*
5.
5. 您日常看病、买药是否方便？
A. 很方便
B. 一般
C. 不方便，无人陪同、出行难
*
6.
6. 您是否需要村医上门测血压、用药指导、健康随访服务？
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
*
7.
7. 您对农村健康知识宣讲、防病科普的需求？
A. 很需要
B. 偶尔需要
C. 不需要
三、留守儿童医疗服务情况（监护人填写）
*
8.
8. 家中留守儿童平时身体健康状况？
A. 良好
B. 一般，偶尔感冒生病
C. 体质较弱
*
9.
9. 孩子每年是否进行视力、口腔、生长发育体检？
A. 定期体检
B. 生病才检查
C. 几乎不体检
*
10.
10. 您在照顾孩子就医、用药方面是否存在困难？
A. 经常有困难
B. 偶尔有
C. 没有困难
*
11.
11. 您认为孩子是否需要心理健康疏导、情绪辅导服务？
A. 非常需要
B. 一般需要
C. 不需要
*
12.
12. 孩子日常卫生、作息、饮食习惯是否规范？
A. 比较规范
B. 一般
C. 较差，需要引导
四、基层医疗服务整体评价与需求
*
13.
13. 您对本村卫生室医疗服务满意度？
A. 满意
B. 一般
C. 不满意
*
14.
14. 您最希望基层医疗增加哪项服务？（可多选）【多选题】
A. 上门问诊、送药服务
B. 免费基础体检
C. 慢病随访指导
D. 儿童健康筛查
E. 健康科普宣讲
F. 心理关爱服务
*
15.
15. 您认为目前农村医疗服务最大的问题是？
A. 服务项目少
B. 无人上门服务
C. 就医不方便
D. 健康宣传不足
E. 无明显问题
五、开放性问题
*
16.
16. 对于农村留守儿童、空巢老人医疗卫生服务，您还有哪些意见或建议？
再次感谢您的支持与配合！
问卷星提供技术支持
举报