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三甲医院中医临方制剂（膏剂）病种开发需求调查问卷
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尊敬的医生/患者朋友：
您好！为进一步优化我院中医临方膏剂加工服务，精准开发临床实用、患者刚需的疾病专属膏方制剂，现开展本次匿名调研。问卷数据仅用于院内制剂改良、新剂型病种立项与服务质量提升，无对错之分，请根据您的真实临床需求或个人身体需求如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您的身份是？【单选】
临床医护人员（医生/中医师）
就诊患者/患者家属
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2.
您所属/就诊科室【单选】
中医内科
妇科
儿科
骨伤/康复科
老年病科
治未病中心
针灸科
西医临床科室
其他科室
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3.
若为医护人员，您从事临床工作年限【单选】（医护可任选一项）
3年以内
3-10年
10-20年
20年以上
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4.
若为患者，您的年龄段【单选】（患者可任选一项）
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
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5.
您对我院中医临方定制膏剂的了解程度【单选】
完全不了解
略有耳闻
基本了解
非常熟悉
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6.
您是否开具过（医护）/服用过（患者）我院临方膏剂【单选】
从未开具/从未服用
偶尔开具/偶尔服用
常规开具/每年规律服用
长期开具/长期调理服用
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7.
目前我院现有临方膏剂病种，能否满足临床诊疗（医护）/个人调理（患者）需求【单选】
完全满足
基本满足
一般，部分常见病症无适配膏剂
严重不足，大量刚需病种缺失
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8.
结合临床高频需求/个人身体情况，您最希望我院优先开发、常态化制作的疾病/体质调理膏剂为？【多选，最多6项】
【多选题】
呼吸系统慢病（慢性咳嗽、反复呼吸道感染、哮喘、慢阻肺稳定期、体虚易感冒）
脾胃消化系统疾病（慢性胃炎、脾虚乏力、腹胀便溏、消化不良、慢性肠炎、脾胃虚弱）
失眠情志类问题（顽固性失眠、多梦易醒、焦虑疲惫、神经衰弱、亚健康体虚）
心脑血管慢病调理（头晕乏力、高血压体虚、脑梗后遗症、气血亏虚）
妇科疾病调理（月经不调、痛经、宫寒、多囊卵巢、产后体虚、更年期综合征）
小儿专科调理（小儿脾虚积食、挑食消瘦、反复感冒、小儿体质虚弱、发育偏弱）
骨关节与康复调理（颈肩腰腿痛、风湿痹痛、关节酸软、术后康复、劳损体虚）
老年病综合调理（年老体虚、免疫力低下、脏腑亏虚、久病体弱）
皮肤慢性疾病（慢性湿疹、反复荨麻疹、痤疮、皮肤暗沉、血虚风燥）
代谢类体质调理（高血脂、痰湿肥胖、高血糖前期、代谢紊乱、湿热体质）
病后/术后体虚康复膏剂
治未病、四季养生固本膏剂
其他特殊疾病专属膏方
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9.
您认为临床最紧缺、患者需求量最大的单一膏剂病种是？【单选】
呼吸类调理膏
脾胃消化类调理膏
安神睡眠情志膏
妇科专属调理膏
小儿体质调理膏
骨关节康复膏
老年慢病调理膏
代谢体质调理膏
皮肤慢病调理膏
术后病后康复膏
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10.
您认为目前我院临方膏剂加工存在的主要问题【多选】
【多选题】
适配疾病病种少、专科针对性不足
制作周期较长
口感偏差，依从性一般
剂型单一，缺乏轻量化、便携剂型
宣传不足，医患知晓率低
无明显问题
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11.
若医院新增各类疾病专属临方膏剂，您是否愿意开具使用/持续调理【单选】
非常愿意
愿意
观望、不确定
不愿意
12.
您建议我院优先新增哪些具体疾病、专科、体质类型的临方膏剂？（精准填写病种）【填空题】
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三甲医院中医临方制剂（膏剂）病种开发需求调查问卷
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