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中重度痤疮患者临床资料调查问卷
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本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于学术研究，您的回答将被严格保密，请根据实际情侣填写，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的年龄是
12–17岁
18–24岁
25–29岁
30–39岁
40岁及以上
*
2.
您的性别是
男
女
3.
您的身高是
cm（保留一位小数）
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4.
您的体重是
kg（保留一位小数）
*
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5.
您出现痤疮大约多长时间
不足6个月
6个月至1年
1–3年
超过3年
*
6.
您的痤疮主要分布在哪些部位？（可多选）
【多选题】
额头
双侧面颊
鼻部
下颌及下巴
胸部
背部
其他
*
7.
近期您的痤疮皮损有以下哪些类型（可多选）
【多选题】
粉刺（包括黑头、白头）
红色丘疹（红色小疙瘩）
脓疱（顶端有白头或黄色脓液）
结节（伴有疼痛感的较大硬结）
囊肿（较深，明显隆起，可能有波动感）
不确定皮损类型
*
8.
近1个月，您是否用过痤疮的治疗药物
没有
有
*
9.
近1个月内，您使用过哪些痤疮治疗药物？（可多选）
【多选题】
外用抗生素（如夫西地酸、克林霉素）
外用维A酸类药物（如阿达帕林、维A酸乳膏）
过氧化苯甲酰(班赛）
口服抗生素（如多西环素、米诺环素）
口服异维A酸
内分泌治疗
其他（中药等）
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10.
您平时面部皮肤的出油情况如何
几乎不出油
出油较少
出油中等
出油较多
出油非常多
*
11.
您平时的睡眠时间通常为多少
少于6小时
6–7小时
7–8小时
超过8小时
*
12.
您平时的入睡时间大概在
22:00以前
22:00～22:59
23:00～23:59
00:00～00:59
01:00及以后
作息不规律，入睡时间差异较大
*
13.
您近期的睡眠质量如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
14.
您近期是否感到学习、工作或生活压力较大
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
15.
您是否因为痤疮对自己的外貌不满意，而感到烦恼、焦虑、尴尬
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
16.
您平时是否经常食用以下食物？（可多选）
【多选题】
高糖食物或饮料（如奶茶、甜点、含糖饮料）
高脂或油炸食物
牛奶或其他乳制品
辛辣食物
乳清蛋白补充剂
以上均不经常食用
*
17.
您平时是否使用护肤品？
基本不用
偶尔使用
每天使用
*
18.
您常用的护肤品类型有哪些？（可多选）
【多选题】
洁面产品
保湿产品
防晒产品
去角质产品
控油或祛痘产品
化妆品
其他
*
19.
您平时是否吸烟？
从不
目前吸烟
已戒烟
*
20.
您平时是否饮酒？
从不
偶尔
经常
*
21.
您平时的排便频率是
每天排便
每2–3天排便一次
每周不超过2次
排便时间不规律
*
22.
您的排便是否有以下情况
排便费力
大便干硬
经常腹胀
以上均无
*
23.
您的月经周期通常为
少于21天
21～25天
26～30天
31～35天
超过35天
月经周期不规律
*
24.
您每次月经通常持续多久
少于3天
3~7天
超过7天
*
25.
您的痤疮是否在月经前后明显加重
月经前明显加重
月经期间明显加重
月经前后均无明显变化
*
26.
您是否存在以下情况？（可多选）
【多选题】
面部或身体毛发明显增多
头顶部头发稀疏
腋下或颈后皮肤颜色变深、增厚
以上均无
*
27.
您是否曾被医生诊断过以下疾病？（可多选）
【多选题】
多囊卵巢综合征（PCOS）
胰岛素抵抗
糖尿病或糖代谢异常
脂溢性皮炎
毛囊炎
化脓性汗腺炎
雄激素性脱发
以上均无
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28.
您是否曾被医生诊断过以下疾病？（可多选）
【多选题】
胰岛素抵抗
糖尿病或糖代谢异常
脂溢性皮炎
毛囊炎
化脓性汗腺炎
雄激素性脱发
以上均无
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