手机扫描二维码答题
00:00:00
来访者信息收集问卷（实战二期）
录音中...
本问卷旨在初步了解您的情况与需求，以便为您匹配最合适的咨询师。所有信息将被严格保密，仅用于咨询匹配与准备工作。
期待您的参与。
*
1.
姓名（微信名）：
*
2.
一期编号:
*
3.
联系方式（电话/微信）：
*
4.
年龄：
*
5.
性别：
*
6.
所在城市：
*
7.
偏好咨询形式：
面对面咨询
视频咨询
电话咨询
文字咨询
*
8.
您当前的职业状态是
全日制学生(学段/专业)：
*
在职(行业/角色)：
*
自由职业(行业/角色)：
*
待业/求职中
退休
其他（请说明）：
*
*
9.
您最高的教育背景是？
高中及以下
大专/本科
硕士及以上
*
10.
您目前的婚姻/情感状态是？
单身
恋爱中
已婚
离异
分居
其他（请说明）：
*
*
11.
您目前的居住情况是？
独自居住
与伴侣/配偶同住
与父母同住
与朋友/室友同住
其他（请说明）：
*
*
12.
在您的成长过程中（如0-3岁/18岁前），主要与谁一起生活？（可多选）
【多选题】
父亲
母亲
（外）祖父母
其他亲戚（请说明）：
*
*
13.
您愿意简单描述一下您与父母（或主要养育者）当前的关系吗？
非常亲密
比较友好
关系平淡，联系不多
关系紧张，存在冲突
已失去联系
其他（请说明）：
*
*
14.
您当前的子女情况是
无
有（分别说明年龄、性别）
*
*
15.
您目前寻求心理咨询，主要希望探讨哪个方面的议题？
【多选题】
（1）情绪与心身困扰：例如：持续的情绪低落、兴趣减退；过度担忧、紧张不安；恐慌发作；易怒烦躁；或伴随的失眠、食欲显著变化、慢性疼痛等。
（2）人际关系与亲密关系：例如：难以建立或维持关系；家庭矛盾（亲子、夫妻、婆媳等）；友情或职场人际困扰；或在亲密关系中感到疏离、控制、背叛、沟通不畅等。
（3）学业与职业发展：例如：学习动力不足、效率低下、考试焦虑；职业迷茫、倦怠、转型困难；职场适应、表现压力；或与领导、同事的冲突等。
（4）自我认知与个人成长：例如：自卑、低价值感；缺乏人生目标与意义感；身份认同困惑；难以做出重大决策；或渴望突破现有模式，实现潜能。
（5）创伤与应激：例如：经历事故、自然灾害、暴力、丧失亲人等事件后，出现的闪回、噩梦、过度警觉、逃避等反应。
（6）行为与成瘾问题：例如：难以控制的拖延、暴食/催吐、过度消费、网络/游戏成瘾、冲动行为等。
（7） 其他：请简要说明：____________________
*
按照困扰程度从大到小写出序号：
*
16.
这个问题/困扰持续了多久？
少于1个月
1-6个月
6个月-2年
2年以上
*
17.
它当前对您生活、工作或关系的影响有多大？（1-10分，10分表示影响极大）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.
过去是否接受过心理咨询或精神科治疗？
【多选题】
从未
接受过心理咨询（次数）
*
曾在精神科就诊/服药（可简要说明）：
*
*
19.
您对咨询师的性别、年龄或背景是否有特别的偏好或期待？
*
20.
您希望您的咨询师具备什么样的风格或特质？（如：温柔包容、理性直接、经验丰富、富有洞察力等）
*
21.
您对心理咨询的流派或方法是否有了解或偏好？
*
22.
近期（半年内）是否经历过重大的生活变动或压力事件？（如升学、就业、失业、搬迁、分手、结婚、生育、亲人离世等）
*
23.
是否有医院明确诊断的身体疾病或精神心理障碍史？（此项信息对保障您的安全和咨询方向非常重要）
*
24.
您希望通过心理咨询，最终获得怎样的改变或达到什么目标？
*
25.
在紧急情况下，除您本人外，我们还可以联系谁？（请提供一位紧急联系人的称呼、联系方式及关系）
评价对象得分
字体大小
来访者信息收集问卷（实战二期）
复制
