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居民健康档案信息纠错反馈表
尊敬的居民朋友：
您好！为了维护您健康档案的准确性，以便我们更好地为您和辖区居民提供基本公共卫生服务，特开通此反馈渠道。若您在查阅个人健康档案时发现信息有误，欢迎您通过此问卷告知我们。我们将在收到反馈后的5个工作日内核实处理，感谢您的支持与配合！
*
1.
一、您的身份信息（用于定位档案）
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
身份证号（选填，可帮助快速精准查找）：
*
5.
户籍地址/居住地址：
省
市
区/县
街道/乡镇____社区/村：
*
6.
出生日期：
*
7.
二、您发现的错误信息（可反馈多项）
请在以下选项中勾选您发现错误的类别，并在对应栏详细描述：
基本信息 例如：姓名写错字、电话已更换、住址搬迁、联系人信息不对等：__
是
否
*
8.
过敏史 例如：档案记录有青霉素过敏，实际无；或未记录食物/药物过敏史：__
是
否
*
9.
既往病史 例如：糖尿病患病年份不符、高血压记录错误、手术史/外伤史/输血史遗漏或错误：___
是
否
*
10.
家族病史 例如：父母高血压/糖尿病等家族史记录不准确：___
是
否
*
11.
体检数据 例如：身高、体重、血压、血糖等历次体检数值与实际情况不符（请注明体检日期）：___
是
否
*
12.
其他信息 例如：血型错误、文化程度、职业等信息不准确：___
是
否
13.
三、补充材料上传（可选）
如有相关证明材料（如身份证照片、病历本、检查报告单等），可拍摄清晰照片提交，有助于我们更快核实。
暂无材料
14.
上传材料（请在此处粘贴图片或注明材料名称：______）
点击上传
*
15.
四、其他补充说明
您还有其他需要说明的情况吗？
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