关于老年人睡眠质量和心理健康相关调查

您的性别:

男

女

您的年龄:

60岁以下

60-74岁

75-89岁

90岁及以上

您的婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

您的退休年限:

5年及以下

6-10年

11-15年

16年及以上

您是否为退伍军人:

是

否

11.

请问您目前的日常生活自理能力:

完全自理，无任何困难

需要他人部分帮助

完全依赖他人照顾

12.

您目前的月收入范围:

3000元及以下

3001-5000元

5001-8000元

8001元及以上

14.

您目前参与社交活动（如社区活动、老年大学、战友聚会等）的频率:

15.

请评估你过去两个星期睡眠问题的严重程度：

	没有	轻微	普通	严重	非常严重
入睡困难
入睡困难
难以维持睡眠
难以维持睡眠
太早就醒了的问题
太早就醒了的问题

16.

你对过去两个星期的睡眠状况满意度如何？

非常满意

非常不满意

17.

你认为你的睡眠问题妨碍你日常运作（例如:日间疲劳、处理工作/日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等）到哪一个程度?

完全没有妨碍

极为妨碍

18.

你的睡眠问题在降低生活质量而言，在其他人眼中有多明显?

完全不明显

极为明显

19.

你对你现时的睡眠问题有多忧虑/苦恼?

完全没有

非常大

20.

请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
（1）在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
（1）在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
（2）我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与优伤
（2）我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与优伤
（3）我的家庭能够切实具体地给我帮助
（3）我的家庭能够切实具体地给我帮助
（4）在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
（4）在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
（5）当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
（5）当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
（6）我的朋友们能真正的帮助我
（6）我的朋友们能真正的帮助我
（7）在发生困难时我可以依靠我的朋友们
（7）在发生困难时我可以依靠我的朋友们
（8）我能与自己的家庭谈论我的难题
（8）我能与自己的家庭谈论我的难题
（9）我的朋友们能与我分享快乐与优伤
（9）我的朋友们能与我分享快乐与优伤
（10）在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
（10）在我的生活中有某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
（11）我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
（11）我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
（12）我能与朋友们讨论自己的难题
（12）我能与朋友们讨论自己的难题

21.

请您根据自己的实际情况选择一个答案。

	是	否	不知道
（1）判断力出现问题，在解决日常生活、经济问题有困难。比如：做出的决定经常出错：辨不清方向或容易迷路。
（1）判断力出现问题，在解决日常生活、经济问题有困难。比如：做出的决定经常出错：辨不清方向或容易迷路。
（2）对活动的兴趣降低，活动减少了。比如：平时厌恶外出，身体懒得活动，无精打采。
（2）对活动的兴趣降低，活动减少了。比如：平时厌恶外出，身体懒得活动，无精打采。
（3）不断重复同一件事。比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等。
（3）不断重复同一件事。比如：总是提相同的问题，一句话重复多遍等。
（4）学习使用某些日常工具或者家用电器有困难。比如：遥控器、洗衣机、手机等。
（4）学习使用某些日常工具或者家用电器有困难。比如：遥控器、洗衣机、手机等。
（5）记不清当前的月份或者年份。
（5）记不清当前的月份或者年份。
（6）处理个人财务困难。比如：忘了如何使用存折/银行卡，忘了付水、电、煤气、话费账单等。
（6）处理个人财务困难。比如：忘了如何使用存折/银行卡，忘了付水、电、煤气、话费账单等。
（7）记不住和别人的约定。比如：忘记和家人已约好的活动，忘记拜访亲朋好友的计划。
（7）记不住和别人的约定。比如：忘记和家人已约好的活动，忘记拜访亲朋好友的计划。
（8）日常记忆和思考能力出现问题。比如：自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人的名字。
（8）日常记忆和思考能力出现问题。比如：自己放置的东西经常找不着；经常忘了服药；想不起熟人的名字。

22.

请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。

	从不	很少	有时	一直
（1）你常感到与周围人的关系和谐吗？
（1）你常感到与周围人的关系和谐吗？
（2）你常感到缺少伙伴吗？
（2）你常感到缺少伙伴吗？
（3）你常感到没人可以信赖吗？
（3）你常感到没人可以信赖吗？
（4）你常感到寂寞吗？
（4）你常感到寂寞吗？
（5）你常感到属于朋友们中的一员吗？
（5）你常感到属于朋友们中的一员吗？
（6）你常感到与周围的人有许多共同点吗？
（6）你常感到与周围的人有许多共同点吗？
（7）你常感到与任何人都不亲密了吗？
（7）你常感到与任何人都不亲密了吗？
（8）你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
（8）你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？
（9）你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
（9）你常感到想要与人来往、结交朋友吗？
（10）你常感到与人亲近吗？
（10）你常感到与人亲近吗？

	从不	很少	有时	一直
（11）你常感到被人冷落吗？
（11）你常感到被人冷落吗？
（12）你常感到你与别人来往毫无意义吗？
（12）你常感到你与别人来往毫无意义吗？
（13）你常感到没有人很了解你吗？
（13）你常感到没有人很了解你吗？
（14）你常感到与别人隔开了吗？
（14）你常感到与别人隔开了吗？
（15）你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
（15）你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？
（16）你常感到有人真正了解你吗？
（16）你常感到有人真正了解你吗？
（17）你常感到羞怯吗？
（17）你常感到羞怯吗？
（18）你常感到有人围着你但并不关心你吗？
（18）你常感到有人围着你但并不关心你吗？
（19）你常感到有人愿意与你交谈吗？
（19）你常感到有人愿意与你交谈吗？
（20）你常感到有人值得你信赖吗？
（20）你常感到有人值得你信赖吗？

23.

主要根据最近2周出现症状的天数填写。

	完全不会	有几天	一半以上时间	几乎每天
（1）感觉紧张、焦虑或烦躁
（1）感觉紧张、焦虑或烦躁
（2）不能停止或控制担忧
（2）不能停止或控制担忧
（3）对各种各样的事情担忧过多
（3）对各种各样的事情担忧过多
（4）很难放松下来
（4）很难放松下来
（5）由于不安而无法静坐
（5）由于不安而无法静坐
（6）变得容易烦恼或急躁
（6）变得容易烦恼或急躁
（7）害怕将有可怕的事发生
（7）害怕将有可怕的事发生

24.

在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎每天
（1）做事时提不起劲或没有兴趣
（1）做事时提不起劲或没有兴趣
（2）感到心情低落, 沮丧或绝望
（2）感到心情低落, 沮丧或绝望
（3）入睡困难、睡不安或睡得过多
（3）入睡困难、睡不安或睡得过多
（4）感觉疲倦或没有活力
（4）感觉疲倦或没有活力
（5）食欲不振或吃太多
（5）食欲不振或吃太多
（6）觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
（6）觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
（7）对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
（7）对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
（8）行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
（8）行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
（9）有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
（9）有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头