眩晕中医辨证论治调查问卷

本问卷用于临床科研使用，我们会遵守科研保密原则，保护好您的个人信息。感谢您参与调查研究。
一、一般资料
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1.您的姓名：
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2.您的性别
男
女
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3.您的年龄 :   岁
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4.您的身高:cm
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5.您的体重:Kg
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6.您的职业:
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7.您的联系方式:
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8.请输入您的眩晕发病时间：
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9.发病至今有多久了?
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10.主要诱发因素:【多选题】
劳累
情绪激动 / 生气
熬夜
受凉
饮食油腻
无明显诱因
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11.您有哪些既往疾病:【多选题】
高血压
糖尿病
颈椎病
脑血管病
耳部疾病
心脏病
其他
二、眩晕主症情况
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1.眩晕的性质：
头昏沉不清
天旋地转
头重脚轻
眼花不稳
其他
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2.眩晕的发作特点：
持续性
阵发性
晨起明显
夜间明显
劳累后加重
活动后诱发加重
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3.持续时间:
不超过1分钟
5分钟
20分钟-12小时
12小时-72小时
大于72小时
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4.自从发病以来，眩晕的发作次数有几次？
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5.神志意识:
无意识障碍
伴意识丧失
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6.加重因素:
转头加重
起身加重
活动加重
情绪加重
无明显加重
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7.缓解因素:
闭目休息缓解
平卧缓解
进食后缓解
服药缓解
无缓解
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8.主要伴随症状:【多选题】
耳闷胀感
头痛
耳鸣
听力下降
恶心
呕吐
心慌
胸闷
出汗
视物模糊
发热
恶寒
身体沉重
四肢肌肉酸痛
其他
三、中医症状信息（请勾选符合你情况的项目）
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（一）寒热与津液状态:【多选题】
畏寒怕冷
手足发凉
口干
口苦
口渴喜饮
口渴不喜饮
痰多黏稠
痰白清稀
频吐清涎
咽喉异物感
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（二）气血精神状态:【多选题】
神疲乏力
少气懒言
自汗（不动也出汗）
盗汗（睡觉时出汗）
心悸
失眠
多梦
易惊醒
健忘
面色淡白
面色萎黄
面色潮红
面色青
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（三）脾胃饮食状态:【多选题】
食欲不振
腹胀饱闷
嗳气
反酸
胃脘痛或隐痛不适
恶心
呕吐痰涎
大便溏稀
大便干结
大便正常
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（四）肾脏功能状态:【多选题】
腰膝酸软
腰痛
耳鸣耳聋
头晕日久不愈
脱发
牙齿松动
精神萎靡
夜尿频多
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（五）疼痛与瘀血状态:【多选题】
头痛固定不移
头痛且痛如针刺
口唇紫暗
面色晦暗、黧黑
四、舌象、脉象（由医师采集后填写或参照四诊仪结果填写）
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舌色:
淡红
淡白
红
暗红
紫暗
有瘀点瘀斑
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舌苔:
薄白
白腻
黄腻
黄燥
少苔
无苔
剥脱苔
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舌体:
胖
瘦
*
脉象:【多选题】
弦
滑
细
弱
涩
浮
沉
数
濡
五、中医辨证结果（医师填写）
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主证:
风邪外袭证
肝阳上亢证
痰浊中阻证
寒水上泛
瘀血阻窍证
气血亏虚证
肾精不足证
血虚肝旺
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兼证:
无兼证
气虚
阴虚
阳虚
气滞
其他
六、治法与方药（医师填写）
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治法:
疏风散邪、清利头目
燥湿健脾、涤痰息风
平肝息风、滋阴潜阳
温壮肾阳、散寒利水
滋阴补肾、填精益髓
补益气血、健脾安神
活血祛瘀、行气通窍
健脾养血，平肝舒郁
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中药主方方剂
桑菊饮
荆防败毒散
半夏白术天麻汤
六君子汤
天麻钩藤饮
镇肝熄风汤
真武汤
苓桂术甘汤合五苓散
六味地黄丸
归芍地黄丸
归脾汤
八珍汤
通窍活血汤
补阳还五汤
柴胡疏肝散
逍遥丸
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中成药：【多选题】
清眩片
眩晕宁片
半夏天麻丸
强力定眩片
天麻钩藤颗粒
松龄血脉康
养血清脑颗粒
银丹心脑通胶囊
灯银脑通胶囊
脑脉泰胶囊
杞菊地黄丸
耳聋左慈丸
天麻醒脑胶囊
人参归脾丸
安神补心丸
逍遥丸或丹栀逍遥丸
舒肝颗粒
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外治疗法:【多选题】
针刺
艾灸
小针刀
刮痧
拔罐
放血
推拿
其他
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医嘱:【多选题】
清淡饮食
忌油腻辛辣
忌情绪激动
避免熬夜
避免快速转头
前庭康复训练
七、症状评分表（Likert 5 级评分，供科研 / 疗效观察用）评分标准:0 = 无，1 = 轻度，2 = 中度，3 = 明显，4 = 严重
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1.眩晕:
0
1
2
3
4
*
2.头痛:
0
1
2
3
4
*
3.耳鸣:
0
1
2
3
4
*
4.耳闷:
0
1
2
3
4
*
5.恶心呕吐:
0
1
2
3
4
*
6.神疲乏力:
0
1
2
3
4
*
7.腰膝酸软:
0
1
2
3
4
*
8.失眠多梦:
0
1
2
3
4
*
9.胸闷痰多:
0
1
2
3
4
*
八、填表声明
本人如实填写以上信息，用于中医眩晕辨证诊疗与科研观察，信息将严格保密。
患者签名:
医师签名:
问卷星提供技术支持
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