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1.
您的姓名：
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2.
住院号
*
3.
您的性别：
男
女
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4.
您的年龄段：
30以下
30-50
50-75
75以上
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5.
诊断【多选题】
脑出血
脑梗
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6.
病程
2周~3个月
3个月~半年
半年~一年
一年以上
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7.
患侧
左侧
右侧
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8.
请评估以下肢体的肌力等级（Lovett分级）
0级（完全瘫痪）1级（肌肉收缩但无关节活动）2级（肢体能在床面移动但不能抗重力）3级（肢体能抗重力但不能抗阻力）4级（肢体能抗部分阻力）5级（正常肌力）
患侧上肢近端
患侧上肢近端
患侧上肢远端
患侧上肢远端
*
9.
Ashworth 评级
0
1
1+
2
3
4
*
10.
坐位平衡
一级 静态平衡
二级 自我动态平衡
三级 他人动态平衡
*
11.
评定量表
七级手功能评定MSS运动功能状态量表Barthel指数
初评
末评
初评
末评
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