长岭岗实践调研问卷

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1.
您平时晚上睡眠质量怎么样？
A. 睡得很香、一觉到天亮
B. 偶尔半夜醒来
C. 经常睡不着、容易失眠
D. 长期睡眠很差、多梦易醒
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2.
 您中午有午休的习惯吗？
A. 每天午休半小时以上
B. 偶尔午休
C. 很少午休
D. 从不午休
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3.
您夜里会不会频繁起夜上厕所？
A. 几乎没有
B. 1–2次
C. 3次左右
D. 频繁起夜，影响睡眠
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4.
您早上起床后精神状态如何？
A. 精神很好
B. 一般、无明显不适
C. 有点疲惫头晕
D. 非常乏力、不清爽
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5.
您是否存在入睡困难、翻来覆去睡不着的情况？
A. 完全没有
B. 偶尔有
C. 经常有
D.每次睡前都很难入睡
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6.
您平时吃饭口味怎么样？
A. 清淡少油少盐
B. 口味适中
C. 偏咸、偏油
D. 很重油重盐、爱吃重口味
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7.
您每天能按时吃三餐吗？
A. 三餐规律、从不缺餐
B. 基本规律
C. 偶尔不吃早饭/晚饭
D. 吃饭很不规律
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8.
您平时吃蔬菜水果的情况？
A. 每天都吃
B. 经常吃
C. 偶尔吃
D. 几乎不吃
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9.
 您日常喝水情况？
A. 喝水充足
B. 喝水一般
C. 喝水较少
D. 几乎不爱喝水
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10.
您是否经常吃咸菜、腌肉、剩菜剩饭？
A. 从不食用
B. 偶尔吃
C. 经常吃
D. 习惯性吃
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11.
您吃饭速度如何？
A. 细嚼慢咽
B. 速度适中
C. 吃饭偏快
D.吃饭很急，狼吞虎咽
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12.
 您平时出门锻炼、散步的频率？
A. 每天都出门活动
B. 一周4–5次
C. 一周1–2次
D. 几乎不出门活动
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13.
 您每次活动锻炼时长？
A. 30分钟以上
B. 15–30分钟
C. 10分钟以内
D. 基本不活动
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14.
 您日常主要活动方式？
A. 散步、太极、广场舞等锻炼
B. 简单走动、遛弯
C. 仅做家务
D. 基本久坐不动
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15.
您是否患有高血压、糖尿病等慢性病？
A. 无任何慢性病
B. 有轻微慢性病、无需常吃药
C. 有慢性病、长期吃药控制
D. 慢性病较重、经常不舒服
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16.
您是否经常关节、腰腿、肩膀酸痛？
A. 从不疼痛
B. 偶尔酸痛
C. 经常酸痛
D. 长期疼痛、影响活动
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17.
 您平时有没有头晕、胸闷现象？
A. 完全没有
B. 偶尔出现
C. 经常出现
D. 频繁不适、很难受
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18.
 换季、降温时身体会不会不舒服？
A. 完全不会
B. 偶尔轻微不适
C. 经常不舒服
D. 每次换季都很难受
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19.
 您肠胃情况怎么样？
A. 肠胃很好、排便规律
B. 基本正常
C. 偶尔便秘/拉肚子
D. 肠胃经常不舒服
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20.
​ 天气变化时关节是否会疼痛加重？
A. 不会
B. 偶尔
C. 经常
D. 每次变天都疼
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21.
您能否按时规律吃药（有病史者答）？
A. 严格按时吃药
B. 基本按时
C. 经常忘记吃药
D. 经常不吃、随意停药
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22.
您是否每年做体检？
A. 每年都体检
B. 两年一次
C. 很少体检
D. 从未体检
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23.
您平时心情状态如何，会不会孤单烦闷？
A. 心情很好、生活充实
B. 心情一般
C. 偶尔孤单烦闷
D. 经常孤独、心情压抑
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24.
 您目前最困扰自己的健康问题是？
A. 睡眠问题
B. 腰腿关节疼痛
C. 三高、慢病问题
D. 肠胃、体力差等问题
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25.
您是否愿意接受志愿者上门健康科普、保养指导？
A. 非常愿意
B. 可以接受
C. 无所谓
D. 不愿意
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26.
 您个人相信中医治病、养生的效果吗？
A. 非常相信，经常选择中医
B. 比较相信，偶尔看中医
C. 一般，半信半疑
D. 不相信，只相信西医
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27.
您对针灸、推拿、艾灸、拔罐这些中医疗法接受度怎么样？
A. 非常愿意尝试
B. 可以接受
C. 有点抗拒
D. 完全不接受
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28.
 您平时有没有主动了解过中医养生知识？
A. 经常了解、注重养生
B. 偶尔听别人说起
C. 很少了解
D. 完全不了解
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29.
您觉得中医对老年人调养身体、预防疾病有用吗？
A. 非常有用
B. 有点用处
C. 用处不大
D. 完全没用
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30.
如果有大学生志愿者上门免费做中医科普、简单理疗，您愿意体验吗？
A. 非常愿意
B. 愿意试试
C. 无所谓
D. 不愿意
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