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农村地区老年人肌少症与跌倒的现状调查问卷2
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您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间填写问卷。为研究农村地区老年人肌少症和跌倒现状相互关系分析，特设计此问卷。此问卷采取无记名方式，填写结果仅作研究分析使用，不做其他用途，请放心回答，感谢您的支持与帮助！
第一部分：受试者基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写您的年龄，单位为岁
*
3.
身高
请填写您的身高，单位为厘米
*
4.
体重
请填写您的体重，单位为公斤
*
5.
您目前的婚姻状况？
已婚：处于无婚姻问题的再婚状态，包括因工作等原因两地分居的情况；其他：未婚、离异或者丧偶
已婚
其他
*
6.
主要照料者
自理
伴侣
子女
护工/保姆
其他（包括其他亲属）
*
7.
您是否参加了医疗保险？
是
否
第二部分：行为与生活方式
*
8.
您日常是否吸烟？
是
否
*
9.
您日常是否饮酒？
是
否
*
10.
您平时是否进行身体锻炼？
如散步，跳广场舞，做家务，做农活等
是
否
*
11.
您一天夜间睡眠易醒或早醒的频率？
＜1次/天
1-2次/天
大于等于3次/天
醒来就睡不着了
*
12.
您走路经常觉得不稳或者容易跌倒吗？
是
否
*
13.
您日常是否一坐就是坐半天？
如连续2小时没有改变姿势或者一天坐着时间超过8小时
是
否
*
14.
您是否有慢性疾病？
是
否
第三部分：跌倒发生情况
*
15.
您是否发生过跌倒？
是
否
*
16.
跌倒发生地点？
家中
公路/道路
田地
其他
工地
*
17.
跌倒发生时活动？
步行
家务
休闲活动
做农活
骑车
其他
洗澡
工作
*
18.
跌倒后如何处理？
住院
门诊/药店处理
自行处理
不处理，只休息
其他
*
19.
您跌倒后有没有产生害怕再次跌倒的心理？
是
否
*
20.
是否因为跌倒导致骨折？
是
否
*
21.
您是否使用辅助工具（轮椅、拐杖）？
是
否
第四部分：肌少症简易五项评分（SARC-F）量表及评分标准
*
22.
肌少症简易五项评分（SARC-F）量表
注：总分大于等于4分，即判定为可疑肌少症患者，＜4分为正常。
无困难记0分，从没跌倒0分
偶尔有记1分，跌倒1-3次1分
经常或完全不能记2分，跌倒大于等于4次记2分
肌肉力量（S）：举起/搬运4.5kg重物是否困难
肌肉力量（S）：举起/搬运4.5kg重物是否困难
辅助行走（A）：步行走过房间是否有困难
辅助行走（A）：步行走过房间是否有困难
座椅起立（R）：从床上或椅子起身是否困难
座椅起立（R）：从床上或椅子起身是否困难
攀爬楼梯（C）：攀爬10级台阶是否有困难
攀爬楼梯（C）：攀爬10级台阶是否有困难
跌倒次数（F）：过去一年跌倒的次数
跌倒次数（F）：过去一年跌倒的次数
*
23.
肌少症量表总分
第五部分：Morse跌倒风险评估量表
*
24.
有无跌倒史
没有0分
有25分
*
25.
有无超过一个医学诊断
没有0分
有15分
*
26.
有无使用助行器具
没有需要0分
卧床且不能主动移动0分
由护士或其他人扶行0分
使用拐杖/手杖15分
使用四角叉15分
依扶家具30分
*
27.
有无静脉输液留/置针套管
没有0分
有20分
*
28.
步态
正常0分
卧床且不能主动移动0分
轮椅代步0分
虚弱无力10分
功能受损20分
*
29.
认知能力
正确了解自己的能力0分
高估自己的能力15分
忘记自己受限制15分
*
30.
Morse跌倒风险评估量表总分
评分0-24低度跌倒风险
25-44中度跌倒风险
≥45高度跌倒风险
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