牧医2502班入学情况调查表

亲爱的同学：
       为了解本班学子个人及家庭的基本情况，开展此问卷调查表。所涉及的隐私内容我将保密。请根据自己的实际情况诚实作答。
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姓名：
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身高（cm）,体重（Kg）
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性别：
男
女
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身份证号码
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本人电话号码
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出生年月
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初中学校:
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是否团员
是
否
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是否应届毕业生？（是初三毕业直接来我校，还是在别的学校读书过高中或者职高）
是
否
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是从外地过来湘潭上学的吗？是哪个市？
一、家庭情况
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1.你目前的家庭住址是？并填写详细家庭住址

城市
乡镇
农村
其他
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2.你的家庭结构是？
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
其他
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3.你有兄弟姐妹吗，有几个?
A. 没有，独生子女
B. 有一个
C. 有两个
D. 有三个以上
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4、父母总试图潜移默化地影响我，使我成为出类拔萃的人：
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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5.当我感到伤心的时候可以从父母那儿得到安慰：
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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6.你认为父母教育你最有效的方法是：
A.表扬鼓励
B.批评
C.打骂
D.惩罚
E.其他
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7.你家庭的基本经济条件：
A. 较为富裕
B. 一般
C. 较为贫困
D. 低保户或者精准扶贫对象
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8.平常和谁居住在一起？
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9.家长姓名、称谓及联系方式（如：王小明  父亲  123456789124）
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10.家长工作单位（可写爸爸妈妈爷爷奶奶哥哥姐姐，可写务农、本地/外地务工、开店等等类别）
二、身心情况
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1.你入学时的身体状况如何？
非常健康
健康
一般
不健康
非常不健康
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2.你是否曾接受过心理咨询或帮助？
是
否
三、思想状况、个性特点、行为习惯
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1.你认为自己的性格更倾向于哪种描述？
内向
外向
社恐
社牛
介于两者之间
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2.你之前是否在校寄宿过：
A. 是
B. 否
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3.你有智能手机吗?
A. 有
B. 无
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4.你有无个人情况需向老师说明(如视力，身体状祝等)。
A.无
B.有
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5.平时在家有无做家务？做哪些家务？
四、学业基础
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1.你中考的总分是多少？
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2.请上传中考分数截图
点击上传
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3.语数英三科中，你最薄弱的科目是？
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4.你有以下哪些优秀的学习习惯：【多选题】
A. 制定学习计划
B.有明确的学习目标
C. 努力学习
D. 做好课堂笔记
E. 寻找好的学习方法
F. 课前预习课后复习
G.记录错题本
F.其他
五、爱好特长、人际关系
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1.最爱看的书的类型是：
A.童话故事类、科幻作品类
B.侦探推理类
C.作文辅导类
D.其他
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2.你的特长和爱好有（多选）：【多选题】
A. 唱歌
B. 舞蹈
C. 乐器演奏
D. 体育（篮球、足球、羽毛球、乒乓球等）
E. 电竞
F. 棋牌
G. 摄影
H. 书法
I.绘画
J. 其他
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3.你的人际关系如何？
非常好
好
一般
差
非常差
六、发展诉求
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1.你曾经参加何种竞赛并获奖?【多选题】
A.文艺方面
B.体育方面
C.志愿服务方面
D.学习方面
E.科技方面
F.无
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2.孤独无助心情不好时，你会选择
A. 负面发泄渠道（网游、赌博、网聊、恋爱、情色魔幻小说等）
B. 正面发泄渠道(音、体育活动、与同学老师交流等）
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3.对你影响/鼓励最大的一句话是什么？
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4.你曾经何时在班上担任过何种职务?
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5.你是否希望在高中班上担任班干部?
A.希望，而且我能做好
B.不想当，我想先把全部精力投入到学习中
C.不想当，我能管好自己就不错了
D.如果老师和同学们信任我，我会尽心尽力
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6.高中阶段你想在班上担任何种职务?
班长
副班长
团支书
学习委员
纪律委员
体育委员
生活委员
劳动委员
文娱委员
心理委员
科代表（哪科）
组长
其他
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7.是否出过黑板报?
A.是
B.否
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8.你选择牧医专业的原因是？【多选题】
兴趣
就业前景
家长推荐
其他
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9.你的学历期待：
A.中职毕业
B.上高职
C.本科必须的
E.无所谓，考上就读，考不上就去工作
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10.你对自己未来的就业期望是：
公务员
实业经商
教师
医生
警察
军人
蓝领
白领，坐办公室的
设计师
经济师
程序师
发型师
其他
七、其他
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1.你经历过的班集体生活里肯定有一些好的或不好的做法，为建设一个优秀班级，你有何建议?
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2.如果老师针对违纪学生采取惩罚措施，你认为哪些方法是可以接受的?请提出一些好的建议。
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3.心目中的理想班集体是什么样的?为这样一个集体的建设制定班规，你觉得最重要的一条是什么?
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4.请用几句话归纳写出自己的优点、缺点、目前急需解决的问题。
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5.除了上面的问题外，你还有想什么对班主任和老师说的话?
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