| 完全没感受 | 有点感受 | 有感受 | 有较强感受 | 有非常强烈的感受 |
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| 我总是期待别人会公平地看待我并理解我 |
我总是期待别人会公平地看待我并理解我 | | | | | |
| 我害怕/讨厌看到镜子里的我，回避自我 |
我害怕/讨厌看到镜子里的我，回避自我 | | | | | |
| 烧伤后，我担心公众对我远离、恐惧 |
烧伤后，我担心公众对我远离、恐惧 | | | | | |
| 烧伤后，当别人说话伤害到我时，相比于以往我现在倾向于默默自我消化或脾气暴躁 |
烧伤后，当别人说话伤害到我时，相比于以往我现在倾向于默默自我消化或脾气暴躁 | | | | | |
| 烧伤后，大家只关注了我的病情，没有人关注我的感受 |
烧伤后，大家只关注了我的病情，没有人关注我的感受 | | | | | |
| 我担心烧伤会影响我的工作和(或)社交 |
我担心烧伤会影响我的工作和(或)社交 | | | | | |
| 烧伤后，我总是担心或者在乎别人对我身体形象的评价，感觉别人会盯着或偷偷议论我的烧伤部位 |
烧伤后，我总是担心或者在乎别人对我身体形象的评价，感觉别人会盯着或偷偷议论我的烧伤部位 | | | | | |
| 烧伤后，与人交谈时相比于积极表达自我，我更倾向于接受他人观点 |
烧伤后，与人交谈时相比于积极表达自我，我更倾向于接受他人观点 | | | | | |
| 与别人谈论我的烧伤情况或者感觉的时候我总是感到紧张 |
与别人谈论我的烧伤情况或者感觉的时候我总是感到紧张 | | | | | |
| 由于烧伤瘢痕，我喜欢在没有人的时间段出门，选择性减少/避免参加社交活动 |
由于烧伤瘢痕，我喜欢在没有人的时间段出门，选择性减少/避免参加社交活动 | | | | | |
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| 完全没感受 | 有点感受 | 有感受 | 有较强感受 | 有非常强烈的感受 |
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| 与烧伤前比，现在的我每天会花更长时间/放弃对自己的外在形象管理 |
与烧伤前比，现在的我每天会花更长时间/放弃对自己的外在形象管理 | | | | | |
| 我不愿触摸我的瘢痕 |
我不愿触摸我的瘢痕 | | | | | |
| 我试图用行为掩饰我的烧伤瘢痕 |
我试图用行为掩饰我的烧伤瘢痕 | | | | | |
| 我想要去除烧伤出现的各种瘢痕 |
我想要去除烧伤出现的各种瘢痕 | | | | | |
| 相比于以往，烧伤后的我如果一定要出门，我希望有人陪着我 |
相比于以往，烧伤后的我如果一定要出门，我希望有人陪着我 | | | | | |
| 烧伤后，感觉自我吸引力降低和(或)讨厌自我 |
烧伤后，感觉自我吸引力降低和(或)讨厌自我 | | | | | |
| 我觉得我被忽视/被过分关注 |
我觉得我被忽视/被过分关注 | | | | | |
| 我对烧伤治疗后的身体变化(肤色/容貌/体型/身体机能)感到担忧 |
我对烧伤治疗后的身体变化(肤色/容貌/体型/身体机能)感到担忧 | | | | | |
| 我担心我的家人/伴侣会因烧伤瘢痕不愿与我保持亲密关系 |
我担心我的家人/伴侣会因烧伤瘢痕不愿与我保持亲密关系 | | | | | |
| 我因烧伤影响肢体功能而自卑、难过 |
我因烧伤影响肢体功能而自卑、难过 | | | | | |
| 烧伤后，我认为自我价值感降低，失去自我 |
烧伤后，我认为自我价值感降低，失去自我 | | | | | |
| 我总是会情不自禁的想起烧伤这些不好的事情 |
我总是会情不自禁的想起烧伤这些不好的事情 | | | | | |
| 烧伤后，我总是非常在意自己的形象，甚至产生焦虑 |
烧伤后，我总是非常在意自己的形象，甚至产生焦虑 | | | | | |
