老年慢性功能性便秘影响因素调查表

一、一般人口学资料

1.您的性别是?

A.男

B.女

2.您的年龄（周岁）?

A.60-69岁

B.70-79岁

C.80岁及以上

3.您的文化程度是?

A.小学及以下

B.初中/中专

C.高中/大专

D.本科及以上

4.您目前的婚姻状况?

A.已婚

B.未婚

C.离异

D.丧偶

二、疾病与健康状况

2.您近期使用泻药协助排便的频率是?（近3个月）

A.从不

B.偶尔（<1次/周）

C.经常（1-几次/周）

D.每天

3.您是否有过腹部手术史?

A.无

B.有

三、饮食习惯（根据过去一个月通常情况填写）

1.您每日的饮水总量（包括水、汤、奶等）为?

A.<1000毫升

B.1000-1500毫升

C.>1500毫升

2.您摄入新鲜蔬菜水果的频率为?

A.每天

B.经常（4-6天/周）

C.偶尔（1-3天/周）

D. 很少

3.您摄入粗粮（如燕麦、玉米、糙米）的频率?

A.每天

B.经常

C.偶尔

D.很少

4.您对辛辣刺激性食物的偏好为?

A.无

B.轻度

C.中度

D.重度

四、运动与生活习惯

1.您平均每周运动天数?（运动时间每次≥20分钟）

A.<1天

B. 1-2天

C. 3-5天

D.几乎每天

2.您日常大部分时间的活动状态是?

A.以静坐为主（如看书、看电视）

B.有轻度活动（如散步、家务）

C.有中度及以上活动（如快步、慢跑、健身）

五、排便习惯与感受

1.您是否经常忍住或推迟排便?

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

2.您通常每次如厕时间大约需要多长时间?

A.<10分钟

B.10-20分钟

C.>20分钟

3.您如厕时是否常感觉排便不尽?

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

4.您如厕时是否常需用力过度?

A.从不

B.偶尔

C.经常

D.总是

5.您是否认为排便是一件令人烦恼或焦虑的事?

A.完全不

B.有点

C.比较

D.非常

六、心理部分

请根据您过去两周的感受，回答以下问题

	完全不会	有几天	一半以上天数	几乎每天
1.做事时提不起劲或没有乐趣？
1.做事时提不起劲或没有乐趣？
2.感到心情低落、沮丧或绝望？
2.感到心情低落、沮丧或绝望？
3.感觉紧张、焦虑或急切？
3.感觉紧张、焦虑或急切？
4.担心太多，以至于难以平静？
4.担心太多，以至于难以平静？

七、便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）

以下问题主要针对过去两周内便秘对您的日常生活的影响，请根据您的实际情况选择回答。

	一点也不	有一点	一般	比较严重	非常严重
1.感到腹胀？
1.感到腹胀？
2.感到身重？
2.感到身重？
3.感到身体不舒服？
3.感到身体不舒服？
4.有便意但排便困难？
4.有便意但排便困难？
5.与他人在一起感到不自在？
5.与他人在一起感到不自在？
6.因为便秘吃的越来越少吗？
6.因为便秘吃的越来越少吗？
7.必须关心吃什么？
7.必须关心吃什么？
8.食欲下降？
8.食欲下降？
9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）？
9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）？
10.出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在？
10.出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在？

	一点也不	有一点	一般	比较严重	非常严重
11.出门在外，因频繁去卫生间感到不自在？
11.出门在外，因频繁去卫生间感到不自在？
12.总是担心改变生活习惯（如旅行、外出等）？
12.总是担心改变生活习惯（如旅行、外出等）？
13.感到烦躁易怒？
13.感到烦躁易怒？
14.感到不安？
14.感到不安？
15总是困扰？
15总是困扰？
16感到紧张？
16感到紧张？
17.感到缺乏自信？
17.感到缺乏自信？
18.感到生活失去控制？
18.感到生活失去控制？
19.为不知何时排便而担心？
19.为不知何时排便而担心？
20.担心不能够排便？
20.担心不能够排便？
21.因不排便而影响生活？
21.因不排便而影响生活？
22.担心情况越来越糟？
22.担心情况越来越糟？
23.感到身体不能工作？
23.感到身体不能工作？
24.大便次数比想象中要少？
24.大便次数比想象中要少？

以下问题关于满意度，请您根据过去两周便秘对您实际情况的影响进行回答。

	很满意	比较满意	一般	有点不满意	非常不满意
25.对大便次数满意吗？
25.对大便次数满意吗？
26.对大便规律满意吗？
26.对大便规律满意吗？
27.对食物经过肠道的时间满意吗？
27.对食物经过肠道的时间满意吗？
28.对以往治疗满意吗？
28.对以往治疗满意吗？