老年髋部骨折患者延续性护理评估问卷

您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在收集老年髋部骨折患者入院时请根据您的实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
第一部分：入院基线评估问卷
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1.
基本信息
患者ID/院号
患者ID/院号
姓名
姓名
年龄
年龄
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2.
性别
男
女
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3.
骨折类型
股骨颈骨折
股骨转子间骨折
股骨粗隆间骨折
股骨干骨折
骨盆骨折
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4.
跌倒原因
滑倒
晕厥
外力撞击
其他
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5.
主要疾病【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
慢阻肺
骨质疏松
脑卒中史
认知障碍
其他
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6.
行走能力
独立行走
需单拐/手杖
需助行器
需家人搀扶
轮椅
卧床
日常生活自理能力（ADL，采用Barthel指数简版）
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7.
自己吃饭
独立
需部分帮助
完全依赖
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8.
床椅转移
独立
需部分帮助
完全依赖
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9.
如厕
独立
需部分帮助
完全依赖
营养风险筛查（NRS 2002）
*
10.
3个月内体重是否下降
是
否
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11.
近1个月食欲如何
正常
较差
极差
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12.
当前疼痛评分（NRS评分：0-10分）
社会功能初步筛查
*
13.
现在是哪年哪月哪日
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14.
请回忆三个词语（如：苹果、医生、国旗）
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15.
是否常常感到情绪低落或焦虑
是
否
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16.
主要照顾者
配偶
子女
保姆/护工
其他
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17.
居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
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