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社会网络调查问卷

欢迎参与社交网络调查！本调查旨在了解您的社交网络及其潜在健康影响。请仔细遵循说明，特别是在调查开始部分，因为这会影响到所有后续问题。我们估计这项调查将耗时约5-10分钟。为确保保密性，参与者提供的个人姓名、昵称和缩写将不会在出版物中使用，也不会公开分享。

请先告诉我们一些关于您自己的信息。

我们现在将关注您社交网络中的关系，我们将询问关于您的亲人、朋友等与您具有互动交流关系的人的基本情况。请您尽可能回忆相关问题，如果不能确定，请您进行估计。

45.

现在我们要请您回忆并列举您生活中共同生活的亲人、经常往来的朋友、一起工作或经常互动交流的人。请列出他们的姓名，如果您对于列出姓名有顾虑，可以列出他/她们姓名的拼音（如有重复，请在末尾加上数字表示），请尽量将一行填写完整。如有需要，可以继续添加（请至少填写1个）。

	姓名（或拼音全拼）	关系	年龄	性别	是否本地人	您认识他/她多长时间（月）	常用沟通交流方式	交流频率	您与他/她的亲密程度评分	他/她是否曾经被诊断为结核	他/她与您的居住地有多远
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46.

请您回忆在过去的3个月内，是否有人给予您关怀和支持，对您的心理健康或情绪产生积极的影响？

是

否

47.

请您回忆在过去的3个月内，以上哪些人曾给予您关怀和支持，在多大程度上对您的心理健康或情绪产生积极的影响？（请至少填写1个）[q45]

（提示：可从45题中已填写的人员中选择填入，注意使用相同的代号【如：姓名/拼音】）

	姓名（或拼音全拼）	给予你支持的频率如何？	给予多大程度支持？
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48.

请您回忆在过去的3个月内，是否有人主动提醒您/劝导您/鼓励您定期服用药物？

是

否

不适用（没有服药者填写）

49.

请您回忆在过去的3个月内，以上哪些人主动提醒您/劝导您/鼓励您定期服用药物？（请至少填写1个）[q45]

（提示：可从45题中已填写的人员中选择填入，注意使用相同的代号【如：姓名/拼音】）

	姓名（或拼音全拼）	提醒你的频率如何？	给予多大程度的支持
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50.

请您回忆在过去的3个月内，是否有人主动地提醒您/劝导您/带您一起去医院就诊？

是

否

不适用（无需就诊者填写）

51.

请您回忆在过去的3个月内，以上哪些人主动地提醒您/劝导您/带您一起去医院就诊？（请至少填写1个）

（提示：可从45题中已填写的人员中选择填入，注意使用相同的代号【如：姓名/拼音】）

	姓名（或拼音全拼）	频率如何？	给予多大程度的支持
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52.

请您回忆在过去的3个月内，是否有人在您需要的时候为您提供经济上的支持和帮助（包括借钱、赠与等）？

是

否

不适用（不需要经济帮助者填写）

53.

请您回忆在过去的3个月内，以上哪些人在您需要的时候为您提供经济上的支持和帮助（包括借钱、赠与等）？（请至少填写1个）

（提示：可从45题中已填写的人员中选择填入，注意使用相同的代号【如：姓名/拼音】）

	姓名（或拼音全拼）	支持程度评分
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54.

总体而言，您的亲人、朋友、同事/同学是否对您的健康状况产生积极的影响？

是

否

55.

请列举对您的健康状况产生积极影响的亲人、朋友、同事/同学，以及他们对您产生多大程度的影响？（请至少填写1个）

（提示：可从45题中已填写的人员中选择填入，注意使用相同的代号【如：姓名/拼音】）

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问卷星提供技术支持

	姓名（或拼音全拼）	关系	年龄	性别	是否本地人	您认识他/她多长时间（月）	常用沟通交流方式	交流频率	您与他/她的亲密程度评分	他/她是否曾经被诊断为结核	他/她与您的居住地有多远
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