注意力缺陷儿童社交现状及其影响因素的调查研究问卷

儿童姓名

儿童性别

儿童年龄

目前主要生活/学习场景

认知发展水平（家长/照顾者评估）

照顾者身份

照顾者年龄

照顾者学历

家庭结构

照顾者对儿童社交的重视程度

儿童日常主要社交对象【多选题】

平均每天社交互动时长

社交互动中的常见表现【多选题】

社交中最突出的困难

是否参与过社交相关干预/课程

参与的社交相关干预/课程具体类型

学校/机构提供的社交支持

家庭采取的社交支持方式

儿童能对周围感官刺激（例如：触觉、声音、灯光）表现出兴趣，并会持续3秒以上

保持冷静和专注，持续两分钟以上

儿童能轻松自如地探索不同的物品和地方。例如：在房间内四处走动，有时停下来观看、注视不同的东西，拿起附加摇晃

儿童能在成人的安排下，在二十分钟内从难过的情绪中恢复过来或恢复平静

儿童不但喜欢某些物品或环境刺激，还对人感兴趣

儿童跟成人相处或玩耍时表现开心，满足，亲密和投入

儿童会主动靠近成人，但不会过分

儿童能以声音，表情或手势动作来吸引别人的注意

当远离成人时，儿童仍能通过视线、声音、手势、动作或者语言与对方保持联系。例如1：当成人和儿童分别在房间的不同角落，儿童会望向成人，并向他微笑或者发声。例如2：当成人在远处挥手叫唤儿童，他会转头望着对方或以说话回应

当成人展示有趣的物品或活动时，儿童表现好奇、兴奋和期待。例如：停下来等待或注视成人手上的玩具

儿童能自发和有意义地运用一些物品，同时投入与成人的互动

儿童能主动发起一些有目的和有变化的游戏，且玩法并非重复，而是联系了两个或更多不同行为的动作。例如1：儿童爱玩追逐游戏，他会走到你背后再跳出来。例如2：当妈妈靠近时，他马上躲开，等妈妈再来抓

儿童能运用不同形式的肢体动作来增加两人互动。例如1：当朋友说：“一起玩，好吗？”时，儿童能把玩具递给对方，表示有兴趣和他分享，或拥抱，把玩具推开表示不喜欢分享

儿童能与成人或朋友一起互动，保持连续三次来回的沟通。例如：儿童拿着摇鼓望向成人，成人接过摇鼓拍一下说：“拍拍”，接着，成人把脸递给儿童，儿童也伸手一拍，成人再拍脸，儿童接过拍鼓尝试模仿拍打

儿童能注意成人或朋友的反应，透过接近的回应、模仿发声、说话或动作等，使互动得以延续

儿童能和成人发起连续三次（或以上）连续的来回沟通，当中结合了手势、动作、声音的运用。例如：儿童和成人一起走到冰箱前，他用手指着冰箱，成人回应说：“想打开冰箱？”儿童接着发声和拍一拍冰箱门，向成人示意想喝水，或者，想打开冰箱门

儿童能以说话、动作、示意邀请一起玩。例如：向同伴挥手和发声，示意他前来玩玩具车

儿童会表达自己的情绪感受（以下任何一项主题），过程中会运用表情动作，发声或说话，与人保持连续三次或以上的回合沟通。1.表达他人的亲密心情（例如：看着爸爸，展露笑容，继而走向他，给他拥抱和亲吻）。2.表达愉快、兴奋的心情（例如：从跳床下来，笑着望向成人，发声并伸手示意成人表示要再玩）。3.满足好奇心（例如：看着放在地上的一袋玩具表现好奇，望向和走向成人并伸手，然后一起打开口袋看看）。4.表达想玩或不想玩（例如：儿童说“小明，不玩！”以及推开有关物品或走开，再望向成人表示不想再参与游戏或想停止游戏）。5.表达愤怒或不开心（例如：儿童皱着眉背成人，若成人想继续有关活动，他便自己走开和发声表示生气）

儿童能通过恰当的语言或动作帮助自我调节一些强烈的情绪感觉，包括：生气、想家、紧张、兴奋等。例如：儿童因为需要等候而感到不耐烦，他能按捺快要爆发的情绪，向成人伸手并说：“给我！”来表示想快些得到玩具

儿童有简单的自我概念，明白自己的意图和喜好。例：当成人提供选择时，儿童会挑选自己喜欢的颜色

儿童能自发地运用多种道具或玩具，投入在假想游戏当中，当中内容能脱离简单的动作模仿。例如：儿童模仿办茶会，给客人奉茶、举杯，而并非只是简单模仿用杯饮水

儿童能与成人或朋友一起延续部分假想情节。例如：儿童把布偶藏在积木后面，假扮跟成人拿着的另一个布偶玩捉迷藏

儿童能于假想游戏中用语言表达情感。例如1：玩医生游戏时，拍一拍布偶说：“不用怕，给我看看你的伤口。”例如2：拿着玩具动物说：“今天很开心，这个游乐场很好玩。”

于假想游戏或对话中，儿童会表达一些关于愿望，需求或感受等的内容。例如1：愿望——期待参加某个活动或希望收到礼物。例如2：需求——日常需要的东西，如渴了想喝水、饿了想煮面吃。例如3：感受——关心别人、快乐、兴奋、好奇、生气、害怕、嫉妒等

儿童能与别人配合，参与简单而有规则的游戏活动。例如1：听到哨子声去拿豆袋，然后把它抛给指定的同伴。例如2：在成人指示的位置用脚接住足球，然后把它踢进球门

儿童能将两个念头联合起来解决问题，并能有条理地连两个或以上的想法。例如：儿童会说：“我不想睡觉，我想看电视。”

在假想游戏中，儿童能配合并逻辑地串连两个或以上相关的想法或情节。例如：踩着会飞的汽车（想法），到月球探险（想法2）

儿童能通过简单问答回应问题（例如：怎样、为什么、谁、什么事、哪里），来扩展假想游戏的情节及有步骤地解说他的想法

在假想游戏或对话中，儿童能有逻辑地串连两个或以上有相同主题的概念。例如1：害怕和安慰——布偶受伤了，儿童替它清理伤口，并安慰它。例如2：喜悦和兴奋——儿童喜欢对妈妈说一些傻话，然后开心地大笑。例如3：好奇心——扮演探险队员去森林寻宝，遇到老虎，于是逃生。例如4：害怕——布偶看到妖怪感到十分害怕，并躲起来。例如5：生气、愤怒——士兵保护公主，对抗入侵的敌人。例如6：设定限制——规定士兵要服从将军，只能打坏心肠的怪物

在假想游戏或现实生活中，儿童能够说出感受和行为的原因，并能分辨和比较不相同的想法，喜好或观点。例如：（我好痛，因为他打我！）（我想到小明家里玩，不到齐齐家，因为小明家里的玩具车比较多一些）

综合观察后，您认为儿童在社交发展方面有哪些突出的优势

综合观察后，您认为儿童在社交发展方面有哪些需要提升的地方

对于儿童后续的社交互动训练，您有什么建议或期望