社区居民家庭医生签约服务调查问卷

一、基本信息
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1.
您的性别：
A.男
B.女
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2.
您的年龄：
A.18岁及以下
B.19～35岁
C.36～50岁
D.51～65岁
E.66岁以上
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3.
您的目前的职业
个体经营者
企业/事业单位工作人员
退休
学生
其他
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4.
您是否患有慢性病（高血压、糖尿病、冠心病等）：
A.是
B.否
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5.
5. 您在本社区居住时长：
A.＜1年
B.1～5年
C.5～10年
D.10年以上
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6.
您家中是否有65岁及以上老人
A.有
B.没有
二、认知情况
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7.
您是否听说过家庭医生签约服务？
A.完全没听过
B.听过，但不了解
C.有一定了解
D.非常了解
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8.
您了解家庭医生签约服务的渠道（可多选）：【多选题】
A.社区宣传栏/通知
B.社区医生、护士介绍
C.家人朋友告知
D.短视频、新闻等网络渠道
E.其他
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9.
您认为家庭医生可以提供哪些服务（可多选）【多选题】
A.常见病诊疗、开药
B.慢性病随访管理
C.健康体检、健康咨询
D.上门出诊、居家护理
E.转诊到大医院
F.不清楚
三、签约与使用情况
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10.
您是否已经签约家庭医生？
A.已签约
B.未签约
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11.
您签约之后，有没有主动联系/使用过家庭医生服务？
A.经常使用
B.偶尔用过
C.签了但从来没用过
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12.
您使用过的服务（可多选）【多选题】
A.慢性病定期复查
B.开药
C.健康咨询
D.上门服务
E.转诊协助
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13.
您对家庭医生服务总体满意度：
A.很不满意
B.不太满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
四、未签约/不愿意使用的原因（第9题选B的填写）
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14.
您没有签约的原因（可多选）【多选题】
A.不了解有什么好处
B.觉得自己身体健康，不需要
C.担心社区医生水平有限
D.习惯直接去大医院看病
E.不知道怎么签约
F.其他
五、意见建议
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15.
您希望社区增加哪些健康服务？
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