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一般资料

*
1、年龄: 岁
*
2、性别:
男
女
*
3、文化程度:
小学或以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4、婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5、居住地:
城镇
农村
*
6、居住情况:
独居
与家人同住
其他
*
7、职业:
农民
工人
职员
干部
科教文卫体工作者
自由职业
其他
*
8、人均月收入:
≤1000 元
1000~3000 元
3000~5000 元
>5000 元
*
9、疾病带来的经济压力:
无
轻度
中度
重度
*
10、付费方式:
自费
城乡居民医保
职工医保
新农合
疾病相关资料
*
1、慢阻肺病程:
≤1 年
1~5 年
5~10 年
10~15 年
15 年以上
*
2、以前是否使用过呼吸机:
是
否
*
3、吸烟情况:
不吸烟
目前吸烟
已戒烟
*
4、肺功能分级:
I 级
II 级
III 级
IV 级
*
5、急性加重次数:
≤1 次
2~3 次
>3 次
*
6、合并症:
无
有
记忆症状评估量表
*
过去一周内您是否出现鼻塞的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现疼痛的症状（如压痛、腹痛）:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现缺乏活力/乏力症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现咳嗽的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现漏气的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现口干的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现恶心的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现昏昏欲睡的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现呕吐的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现睡眠障碍的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现腹胀的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现排尿有困难的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现误吸的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现气促或呼吸困难的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现腹泻的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现感到恐惧的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现出汗的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现焦虑不安的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现排痰困难的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现喘息、憋喘的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现没有食欲的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现胸闷的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现眼部不适的症状（如干涩，发红）:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
过去一周内您是否出现急躁易怒的症状:
没有出现
极少出现
有时出现
频繁出现
几乎持续出现
*
出现鼻塞症状的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现疼痛的症状（如压痛、腹痛）的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现缺乏活力/乏力的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现咳嗽的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现漏气的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现口干的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现恶心的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现昏昏欲睡的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现呕吐的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现睡眠障碍的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现腹胀的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现排尿有困难的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现误吸的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现气促或呼吸困难的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现腹泻的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现感到恐惧的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现出汗的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现焦虑不安的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现排痰困难的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现喘息、憋喘的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现没有食欲的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现胸闷的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现眼部不适的严重程度（如干涩，发红）
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现急躁易怒的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现口腔溃疡的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现进食口味改变的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现脱发的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现便秘的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现体重下降的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现手臂或腿部肿胀的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现感到“我看起来不像自己”的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
出现皮肤压伤的严重程度
无症状
轻度
中度
严重
非常严重
*
鼻塞对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
疼痛的症状（如压痛、腹痛）对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
缺乏活力/乏力对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
咳嗽对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
漏气对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
口干对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
恶心对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
昏昏欲睡对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
呕吐对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
睡眠障碍对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
腹胀对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
排尿有困难对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
误吸对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
气促或呼吸困难对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
腹泻对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
感到恐惧对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
出汗对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
焦虑不安对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
排痰困难对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
喘息/憋喘对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
没有食欲对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
胸闷对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
眼部不适（如干涩、发红）对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
急躁易怒对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
口腔溃疡对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
进食口味改变对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
脱发对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
便秘对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
体重下降对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
手臂或腿部肿胀对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
感到“看起来不像我自己”对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
皮肤压伤对您的困扰程度
完全没有
少许
一些
较多
很多
*
‌四、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表
0级‌:仅在剧烈活动时出现呼吸困难
‌1级‌:平地快步行走或爬缓坡时出现气短
‌2级‌:因气短导致平地行走速度比同龄人慢或需中途休息
‌3级‌:平地行走约100米或数分钟后需停下来喘气
‌4级‌:因严重呼吸困难无法离开家，甚至在穿衣/脱衣时出现症状
五、血气分析
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1、酸碱度:
*
2、二氧化碳分压:
*
3、氧分压:
*
4、氧饱和度:
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5、细胞外液剩余碱:
*
6、全血剩余碱:
*
7、标准碳酸氢根:
*
8、实际碳酸氢根:
*
9、二氧化碳总量:
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