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1.
您的姓名
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
60-70岁
70-80岁
80-90岁
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
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6.
工作状态
在职
务农
退休
退休补差
无业
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7.
家庭人均收入
小于3000元
3000-6000元
大于6000元
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8.
疾病了解程度
不了解
了解
非常了解
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9.
睡眠质量
较差
较好
一般
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10.
首发
是
否
多次
*
11.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚或丧偶
*
12.
医疗付费方式
医保
自费
城乡合作医疗
*
13.
居住情况
独居
非独居
*
14.
自理能力
完全自理
部分自理
完全不能自理
*
15.
既往慢性病
高血压
糖尿病
冠心病
以上两种或以上
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16.
居住地
农村
城市
*
17.
合并并发症
身体同情
无
1
2种及以上
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18.
尽管我的身体有小缺陷，但我仍然喜欢
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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19.
身体形象是大多数人都有的困扰
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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20.
我正尝试更加接纳自己的身体
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
*
21.
每个人对自己的身体都有不同的感受
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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22.
我接受自己，不会过于顾虑自己的身体
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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23.
每个人对自己的身体都有不喜欢的地方
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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24.
我接受身体上的缺陷，即使我不喜欢
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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25.
我尽我所能的接纳自己的身体
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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26.
我已经不再担心身体质量和体型了
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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27.
我相信每个人对自己的身体都有些不自信
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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28.
我试着关爱自己的身体
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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29.
有些人对自己身体形象有着与我相同甚至更糟的看法
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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30.
我真的很感激身体的样子
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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31.
我正在努力让自己的外表感觉更好一些
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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32.
我认为没有人对自己的身体完全满意
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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33.
我很感激我的长相
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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34.
几乎每个人对自己身体有一些负面感受
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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35.
我需要对自己的身体更宽容
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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36.
我觉得身体的样子还可以
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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37.
我试着同情和安慰自己，并感激自己的身体
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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38.
我接受我的身体本来的样子，对自己很有信心
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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39.
我和每个人都一样，回去感受自己的身体
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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40.
我很容易接受我的身体
几乎从不这样
很少这样
有时这样
经常这样
几乎总是这样
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41.
我梦接卒中对我肢体、容貌的影响
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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42.
说话有些含糊不清让我感到很尴尬
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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43.
虽然卒中给我造成不便，但我的生活依然充实
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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44.
我有信心坚持康复锻炼，使自己尽快康复
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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45.
卒中后我成为别人的负担
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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46.
卒中后有些人对我的协助方式让我不舒服
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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47.
卒中后我的交往圈子变小了
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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48.
卒中后我受到不公正对待
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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49.
卒中后别人不再重视我的意见
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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50.
卒中后我曾被人歧视
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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51.
卒中后别人依然对我有耐心
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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52.
卒中让我感觉没面子
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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53.
卒中后我常常责备自己
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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54.
卒中后我觉得自己还是一个有用的人
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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55.
卒中后我感觉没那么受人尊敬
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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56.
有些事情做不了使我感到难过
从不 1分
偶尔 2分
有时 3分
经常 4分
总是 5分
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57.
我感到紧张
几乎从不 0分
有时 1分
经常 2分
几乎总是 3分
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58.
我对未来感到有希望
几乎从不 3分
有时 2分
经常 1分
几乎总是 0分
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59.
我感到坐立不安，难以保持平静
几乎从不 0分
有时 1分
经常 2分
几乎总是 3分
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60.
我感到我能应付我的问题
几乎从不 3分
有时 2分
经常 1分
几乎总是 0分
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61.
我感到害怕
几乎从不 0分
有时 1分
经常 2分
几乎总是 3分
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62.
我感到我的处境没有希望
几乎从不3分
有时 2分
经常 1分
几乎总是 0分
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63.
我感到恐慌
几乎从不 0分
有时 1分
经常 2分
几乎总是 3分
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64.
我对周围事物感到兴趣
几乎从不 3分
有时 2分
经常 1分
几乎总是 0分
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65.
我感到沮丧和忧郁
几乎从不 0分
有时 1分
经常 2分
几乎总是 3分
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66.
我感到愉快
几乎从不 3分
有时 2分
经常 1分
几乎总是 0分
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67.
我感到疲惫无活力
几乎从不 0分
有时 1分
经常 2分
几乎总是 3分
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68.
我对自己的外表失去兴趣
几乎从不 3分
有时 2分
经常 1分
几乎总是 0分
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69.
我感到我对一切都很糟糕且毫无价值
几乎从不 0分
有时 1分
经常 2分
几乎总是 3分
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70.
我感到我有能力做日常事务
几乎从不 3分
有时 2分
经常 1分
几乎总是 0分
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71.
当我遇到问题时，可以从家人那里得到帮助
经常 2分
有时 1分
几乎从不 0分
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72.
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
经常 2分
有时1分
几乎从不 0分
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73.
当我从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
经常 2分
有时1分
几乎从不 0分
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74.
我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的放映
经常 2分
有时1分
几乎从不 0分
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75.
我很满意家人与我共度时光的方式
经常 2分
有时1分
几乎从不 0分
*
76.
目前身体不适症状【多选题】
右侧肢体活动不利
左侧肢体活动不利
言语不清
吞咽障碍
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