老年人居家用药需求调查问卷

【问卷导语】

尊敬的受访者：

您好！我们正在开展一项关于老年人用药管理需求的调研，目的是了解老年人在日常用药中遇到的困难。本问卷采用匿名方式，所有数据用于学术研究和项目分析，不会泄露您的个人信息。问卷大约需要8–10分钟，感谢您的参与！
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1.
您的年龄
60-65
66-70
71-75
76-80
80以上
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的文化程度
不识字
识字
很少
小学
初中
高中及以上
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4.
您目前的居住情况
独居
与老伴同住
与子女同住
与老伴和子女同住
其他
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5.
您目前患有几种慢性病？
1种
2种
3种
4种及以上
没有
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6.
您目前每天服用几种药物？（包括处方药、非处方药、保健品、中成药）
1-2种
3-4种
5-6种
7种以上
没有
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7.
您平时主要由谁帮您准备或提醒吃药？
自己
老伴
子女
其他家人
没人帮，全靠自己
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8.
最近一个月，您有没有忘记吃药的情况？
从来没有
偶尔（每月1-2次）
经常（每周都有）
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9.
您会因为感觉“症状好了”就自己停药或减量吗？
不会
偶尔会
经常会
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10.
您会不会同时吃不同医生开的药？
不会，我会问清楚
偶尔会，不太确定能不能一起吃
经常这样，没人告诉我
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11.
您有没有出现过吃完药后不舒服的情况？（头晕、胃不舒服、心慌等）
没有
有过，但不严重
有过，比较难受
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12.
您的药平时放在哪里？
固定的柜子抽屉
厨房或灶台旁
窗台
随手放，不固定
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13.
您家里有没有过期的药？
没有
有，但我会定期清理
有，很久没清理了
不清楚哪些过期了
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14.
您怎么处理不再吃的药或过期药？
扔垃圾桶
留着，万一以后要用
不知道该怎么处理
交给药店回收
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15.
您会不会把药片掰开或磨碎吃？
不会
有些药会，因为吞不下去
经常这样
没注意过
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16.
药品说明书上的字，您看得清楚吗？
看得清
字太小，看不清
看不懂，字认识但不明白意思
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17.
您主要通过什么途径了解怎么吃药？（可多选）【多选题】
医生口头交代
药师交代
看说明书
问子女
凭经验
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18.
如果同时吃几种药，您知道它们之间会不会“打架”（相互作用）吗？
知道，我会留意
不太清楚
完全没想过这个问题
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19.
您平时用智能手机吗？
会用微信
只会接打电话
基本不用
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20.
如果有一个手机上的小工具，能提醒您吃药、告诉您药能不能一起吃，您愿意试试吗？
愿意
不太愿意，怕麻烦
看情况
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21.
您最希望这个工具帮您做什么？（可多选）【多选题】
按时提醒吃药
告诉我两种药能不能一起吃
帮我记录吃了什么药
让子女能看到我的用药情况
方便买药
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